TESTE PENTRU ASISTENTI MEDICALI: NUTRITIE SI DIETETICA

NUTRIŢIA ÎN SARCINĂ

O dietă sănătoasă în perioada sarcinii este importantă atât pentru sănătatea gravidei, cât şi pentru cea a produsului de concepţie. Studii recente pe modele umane şi animale demonstrează că statusul nutriţional din timpul sarcinii afectează nu numai sănătatea şi dezvoltarea neurologică a nou-născutului, ci şi morbiditatea şi mortalitatea la vârsta adultă.

Copiii cu greutate mică la naştere (<2500 g) au o rată crescută a mortalităţii infantile datorată cauzelor infecţioase şi scăderii imunităţii; în plus, greutatea mică la naştere se asociază cu retardul creşterii şi cu dezvoltare cognitivă inadecvată în timpul copilăriei şi cu apariţia hipertensiunii, bolii coronariene, obezităţii şi diabetului zaharat la vârsta adultă. Deficienţele nutriţionale asociate unei greutăţi scăzute la naştere stau la baza deceselor a mai mult de jumătate din copiii sub 5 ani de pe tot globul.

Greutatea la naştere este influenţată de factori legaţi de statusul nutriţional matern, cum sunt greutatea în perioada preconcepţională şi creşterea în greutate de-a lungul sarcinii. Deşi mulţi factori de risc pentru greutatea scăzută la naştere nu pot fi influenţaţi, cei legaţi de nutriţia maternă se pot corecta, răspunzând favorabil la terapia nutriţională.

Sarcina este pentru viitoarea mamă o perioadă a transformărilor anatomice, metabolice şi psihologice necesare atât adaptării organismului matern, cât şi susţinerii creşterii şi dezvoltării produsului de concepţie.

Modificarea compoziţiei corporale:

creşterea greutăţii corporale materne;

creşterea masei de ţesut adipos matern, utilizată ca sursă de energie atât în perioada sarcinii, cât şi ulterior în timpul lactaţiei;

creşterea cantităţii de proteine atât la nivel matern cât şi la nivel fetal, încorporate în multitudinea de ţesuturi noi care apar.

Modificări metabolice:

creşte rata metabolismului bazal cu 15-20%; profilul hormonal al sarcinii determină apariţia insulinorezistenţei, favorizând lipoliza şi utilizarea lipidelor ca sursă de energie.

Modificări hemodinamice şi ale volumului sanguin:

creşterea volumului sanguin şi plasmatic şi creşterea masei eritrocitare (mai lent decât volumul plasmatic); ca o consecinţă a acestui fapt, are loc o scădere a valorilor hemoglobinei, hematocritului (nivelul cel mai redus apare în trimestrul II) şi albuminei, scăderea nivelului seric al vitaminelor hidrosolubile, făcând astfel dificilă identificarea biochimică a unor deficienţe nutriţionale. O creştere inadecvată a volumului sanguin, determinată de malnutriţia maternă, poate fi exprimată de niveluri crescute ale hemoglobinei şi hematocritului.

Modificări ale aparatului repirator:

creşterea frecvenţei respiratorii, creşterea consumului de oxigen (cu aproximativ 15%) ca urmare a intenselor procese metabolice care au loc.

Modificări gastrointestinale:

creşterea apetitului;
alterarea gustului;

relaxarea musculaturii tractului gastrointestinal sub acţiunea progesteronului, ce determină diversele simptome neplăcute asociate sarcinii (pirozisul, constipaţia);

scăderea motilităţii gastrointestinale determină de asemenea absorbţia crescută a unor nutrienţi, cum ar fi fierul şi calciul. Absorbţia fierului poate creşte cu aproximativ 40%, spre deosebire de acidul folic, la care nu s-a demonstrat o creştere a absorbţiei.

Modificări ale funcţiei renale:

creşterea excreţiei renale de sodiu sub acţiunea progesteronului, compensată de o creştere a secreţiei de aldosteron şi renină;

creşterea ratei de filtrare glomerulară cu 50%, unul din efectele adverse fiind apariţia aminoaciduriei, care poate favoriza apariţia carenţelor nutriţionale;

reabsorbţia tubulară mai puţin eficientă poate să determine apariţia glicozuriei, dar şi creşterea excreţiei vitaminelor hidrosolubile şi a unor aminoacizi.

Particularităţi nutriţionale în perioada sarcinii

Recomandările actuale privind nutriţia în timpul sarcinii pun accentul pe creşterea optimă în greutate a femeii gravide pe parcursul sarcinii şi pe consumul adecvat de calorii, vitamine şi minerale necesare dezvoltării fătului şi prezervării sănătăţii materne.

Necesarul energetic

Creşterea necesarului caloric este justificată din două motive: asigurarea energiei pentru intensele procese metabolice care au loc şi cruţarea proteinelor necesare construcţiei tisulare.

Recomandările curente sunt de creştere a consumului caloric cu 300 kcal/zi, adolescentele gravide sub 18 ani necesitând un supliment de 500 kcal/zi. Sunt necesare minim 36 kcal/kgcorp pentru utilizarea adecvată a proteinelor. Necesarul energetic creşte în cazul femeilor active sau cu deficienţe nutriţionale şi la femeile cu sarcini gemelare, ajungând la 2500-3000 kcal/zi.

Creşterea ponderală optimă în timpul sarcinii

Există patru componente principale care determină creşterea în greutate a femeii gravide: 1) creşterea volumului sanguin şi a lichidelor extracelulare; 2) dezvoltarea unor ţesuturi materne (uter, sâni); 3) dezvoltarea produsului de concepţie şi a placentei; 4) depozitele materne de lipide şi proteine.

Creşterea ponderală adecvată în timpul sarcinii este esenţială pentru succesul sarcinii şi indică un consum caloric optim, fiind considerată un indicator al nutriţiei materne. IMC-ul din perioada preconcepţională este utilizat pentru a calcula câştigul ponderal optim în perioada gestaţiei.

Creştere ponderală recomandată în cursul sarcinii

IMC pregestaţional	Câştig ponderal recomandat
(kg/m2)	(kg)
< 19,8	12,5 - 18

19,8 - 26	11,5 - 16

26 - 29	7 – 11,5

> 29	> 7

Sarcină cu gemeni	5,2 – 20,4

Sarcină cu tripleţi	22,7

Necesarul de macronutrienţi este similar cu cel al femeilor negravide, cu excepţia necesarului de proteine care este crescut în sarcină.

Carbohidraţi - se recomandă ca 50-60% din caloriile zilnice să provină din glucide, consum necesar pentru a cruţa utilizarea proteinelor ca sursă de energie.

Lipide - se recomandă un consum de 30-35% lipide din totalul caloriilor zilnice. Proteine - necesarul de proteine creşte în sarcină, acestea fiind destinate susţinerii

proceselor de formare tisulară maternă şi fetale. Faţă de femeia negravidă consumul zilnic de proteine trebuie să fie mai mare cu 10 grame. Necesarul de proteine este maxim în trimestrul II şi

de sarcină, când creşterea fetală este rapidă. Femeile gravide care nu consumă carne trebuie să aibă în vedere un aport adecvat de proteine, în special din cele cu valoare biologică mare (ouă, brânză, lapte).

Vitamine şi minerale - procesele fiziologice complexe care au loc în timpul sarcinii determină nu doar creşterea necesarului de proteine, ci şi a celui de vitamine şi minerale. Tendinţa actuală este de a asigura consumul adecvat al acestor nutrienţi prin consumul de suplimente vitaminice şi minerale. O atenţie deosebită se acordă consumului de fier şi acid folic.

Fierul - necesarul de fier este mult crescut în timpul sarcinii. Consumul redus de fier este asociat cu riscul de naştere prematură şi cu greutatea fetală scăzută la naştere.

Acidul folic - deficienţa de acid folic este una din cele mai comune deficienţe în sarcină. Necesarul de acid folic este crescut în această perioadă, acesta fiind necesar sintezei ADN. Deficienţa de acid folic în perioada timpurie a sarcinii poate produce defecte ale tubului neural cum sunt spina bifida, anencefalie şi mielomeningocel. Deoarece închiderea tubului neural are loc cel mai adesea înainte ca femeia să ştie că este însărcinată (în prima lună de gestaţie), efectul suplimentării cu acid folic după această perioadă este minim. Având în vedere această situaţie, recomandările experţilor vizează ca toate femeile aflate la vârsta reproductivă să primească suplimente de acid folic.

Suplimentarea acidului folic este asociată cu creşterea greutăţii la naştere şi cu reducerea numărului de copii cu greutate mică la naştere, atât în ţările dezvoltate cât şi în cele în curs de dezvoltare.

Aportul zilnic recomandat de acid folic este de 400 µg/zi pentru femeile care doresc o sarcină şi un supliment de 200 µg/zi pentru femeile gravide, ajungându-se la o doză de 600 µg/zi echivalent folaţi pentru gravide. Se recomandă ca pentru gravidele care au avut anterior sarcini afectate de defecte de tub neural suplimentarea să se facă cu 5 mg de acid folic pe zi.

Strategiile privind creşterea consumului de folaţi includ educarea privind consumul de alimente bogate în folaţi (legume frunzoase) sau utilizarea zilnică a suplimentelor conţinând

400 µg folaţi, ambele condiţii fiind dificil de implementat. Fortificarea alimentelor cu folaţi ar putea favoriza consumul pasiv de lungă durată, dar ridică problema ingestiei unor doze prea mari (mai mult de 1 mg/zi), resposabile de mascarea semnelor hematologice ale deficitului de vitamina B12. În ţările în care se face fortificarea cu folaţi a făinii de grâu (SUA, Canada) s-a constatat o reducere a defectelor de tub neural cu până la 40%.

Zincul - suplimentarea cu fier şi acid folic ar putea diminua absorbţia zincului, unele studii demonstrând legătura dintre deficitul de zinc şi sarcinile cu prognostic nefavorabil, motiv pentru care se recomandă şi suplimentarea acestui mineral în perioada gravidităţii la femeile care iau mai mult de 30 mg fier pe zi. De asemenea, un supliment de zinc de 15 mg/zi este recomandat gravidelor fumătoare sau consumatoare de droguri şi celor purtătoare de sarcini gemelare.

Calciul - necesarul suplimentar de calciu în timpul sarcinii este de 25-30 g. Consumul adecvat de calciu este important pentru femeile foarte tinere, la care oasele continuă să-şi crească densitatea până la vârsta de 25 de ani. De asemenea, se consideră că o parte din calciul depozitat în oase se va constitui într-o rezervă necesară în perioada lactaţiei. O cantitate adecvată de calciu este obţinută relativ uşor prin consumul de alimente bogate în calciu (produse lactate), iar când necesarul nu poate fi obţinut din surse alimentare se recomandă suplimentarea cu aproximativ 600-1000 mg/zi calciu, ţinându-se cont de limita superioară maximă admisă de 2500 mg/zi, similară cu cea a femeilor negravide.

Iodul - deficienţa maternă de iod este responsabilă de apariţia hipotiroidiei la nou-născut, cu consecinţe nefaste pentru acesta. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că 20 milioane de oameni de pe tot globul suferă de retard mintal, consecinţă a deficitului matern de iod care ar fi putut fi prevenit prin suplimentarea acestuia.

Hormonii tiroidieni sunt necesari dezvoltării normale a creierului şi proceselor de creştere. Manifestările deficitului de iod care conduc la apariţia cretinismului sunt cu atât mai importante cu cât deficitul apare la începutul sarcinii şi pot fi prevenite prin corectarea deficitului matern în primele 3 luni de sarcină. Aportul zilnic recomandat de iod este de 175 µg/zi.

Vitamina D - deficienţa vitaminei D este asociată cu tulburări ale metabolismului calciului atât la mamă cât şi la făt, fiind responsabilă de apariţia hipocalcemiei şi a tetaniei la nou-născut şi a osteomalaciei la mamă.

Deficitul de vitamină D este întâlnit frecvent la gravidele din ţările nordice (datorită expunerii reduse la soare, mai ales în lunile de iarnă) şi la cele care au un aport alimentar redus de vitamină D, motiv pentru care în unele ţări se practică fortifierea produselor lactate cu vitamina D.

Aportul zilnic recomandat este de 5 µg/zi de vitamina D (200 UI), similară cu cea a femeilor negravide, suplimentarea zilnică cu 5 µg/zi fiind necesară doar în cazul persoanelor vegetariene, a celor cu expunere limitată la soare sau a celor care evită produsele lactate fortificate. Aportul maxim admis este de 50 µg/zi, dozele excesive putând duce la hipercalcemie fetală severă.

Vitamina A - nivelurile scăzute de vitamina A sunt asociate cu naştere prematură, retard al creşterii intrauterine şi greutate mică la naştere. Deficitul de vitamina A nu este o situaţie frecvent întâlnită, o atenţie sporită fiind însă acordată excesului de vitamina A pe parcursul sarcinii. Folosirea analogilor de vitamina A (isotretinoin – utilizaţi în tratamentul acneii chistice) în primele luni de sarcină poate genera avorturi spontane şi malformaţii congenitale (anomalii ale sistemului nervos central, cardiovasculare sau faciale). Doze mari de

vitamina A (20 000-50 000 UI) pot produce efecte similare, dar doze comparabile de carotenoizi par a nu avea efect toxic.

Vitamina C - studii recente demonstrează asocierea dintre deficitul de vitamina C şi preeclampsie sau ruptura prematură de membrane. Se recomandă o creştere a consumului cu 10 mg/zi la femeile gravide.

Substanţe interzise în sarcină

Alcoolul – Consumul abuziv de alcool este contraindicat în sarcină şi în perioada pregestaţională, datorită efectelor teratogene ale acestuia. În plus, alcoolul interferă cu absorbţia şi metabolismul nutrienţilor.

Fumatul – Gravidele fumătoare au risc crescut de anomalii placentare şi afectare fetală (prematuritate, greutate mică la naştere, dezvoltare intelectuală deficitară) datorate tulburărilor de transport al oxigenului. Fumatul determină o scădere a nivelelor serice ale vitaminei C, fiind recomandate suplimente nutriţionale de vitamina C gravidelor fumătoare; de asemenea creşte necesarul de fier, zinc şi folat. Femeile care fumează trebuie încurajate să renunţe la fumat.

Se interzice de asemenea consumul de droguri ilicite (cocaina, heroina) pe parcursul sarcinii. Pe langă efectele nocive pe care îl au asupra dezvoltării fetale, consumul de droguri interferă cu statusul nutriţional matern, reducând apetitul şi aportul de hrană, determinând în plus scăderea mijloacelor financiare şi adesea a motivaţiei pentru un comportament alimentar adecvat. Utilizarea drogurilor administrate i.v. creşte riscul îmbolnăvirii de HIV/SIDA, care poate fi transmisă la făt în timpul sarcinii sau în perioada de lactaţie.

Cofeina – Există controverse în privinţa unui nivel acceptabil al consumului de cofeină pe parcursul sarcinii. În SUA, Food and Drug Administration recomandă limitarea consumului de cofeină în sarcină şi, dacă este posibil, evitarea ei completă, având în vedere efectele teratogene ale acesteia în studiile pe animale. La oameni studiile indică o asociere a dozelor mari de cofeină (peste 300 mg/zi) cu greutatea mică la naştere. Sursele principale de cofeină sunt reprezentate de cafea, ceai, cacao, ciocolată şi băuturile de tip cola.

NUTRIŢIA ÎN PERIOADA LACTAŢIEI

Secreţia lactată este un proces consumator de energie. Producţia a 100 ml lapte necesită 85 de kilocalorii. În primele 6 luni de lactaţie se produc în medie aproximativ 750 ml lapte pe zi, cu o variaţie între 550 şi 1200 ml. Nutrienţii necesari producerii laptelui provin atât din aportul nutriţional al mamei, cât şi din rezervele ei. Nevoile nutriţionale din perioada lactaţiei sunt mai mari decât cele din sarcină. În primele 4-6 luni nou-născutul îşi dublează practic greutatea de la naştere. Cantitatea de lapte matern secretată în primele 4 luni reprezintă aproape echivalentul costului energetic total al sarcinii. Totuşi, o parte din necesar va fi acoperit de rezervele energetice şi de nutrienţi acumulate pe parcursul sarcinii.

Laptele matern este sursa ideală de hrană pentru nou-născut, conţinând o varietate de nutrienţi, factori de apărare, hormoni care nu pot fi furnizaţi de preparatele comerciale de lapte.

Beneficiile alăptării la sân

oferă o cantitate optimă de nutrienţi cu o mare biodisponibilitate;

oferă protecţie imunologică împotriva unor boli infecţioase, în special respiratorii şi gastrointestinale;

reduce riscul alergiilor alimentare la nou-născut;
laptele matern este un aliment proaspăt, ieftin şi furnizat la o temperatură optimă;
oferă protecţie împotriva unor boli cronice cum ar fi diabetul zaharat de tip 1;
creează o legătură afectivă puternică între mamă şi copil;
facilitează contracţiile uterine şi controlează hemoragiile postpartum;
promovează scăderea în greutate şi revenirea la greutatea anterioară sarcinii.

Măsuri de promovare a alăptării la sân

educaţie asupra beneficiilor alăptării la sân în timpul controalelor prenatale;
furnizarea de materiale educaţionale care promovează alăptarea la sân;
familiarizarea cu problemele obişnuite ale alăptării şi mijloacele de rezolvare a acestora;
măsuri pentru iniţierea alăptării la sân în prima oră după naştere;
încurajarea iniţiativelor intraspitaliceşti pentru promovarea alăptării la sân;

sprijinirea acţiunilor de descurajare a suplimentelor şi a biberoanelor, în mod special la iniţierea alăptării.

Se recomandă ca alăptarea să dureze cel puţin şase luni, preferabil un an, combinată cu suplimentarea adecvată cu alimente semisolide cu densitate energetică crescută.

Femeile care îşi alimentează mai mult de 6 luni copiii sunt cele care sunt consiliate adecvat de personalul medical. Sprijinirea alimentării la sân trebuie realizată de toţi membrii echipei medicale de îngrijire a gravidei şi trebuie realizată prin strategii adecvate pentru educaţie şi management al problemelor apărute.

Recomandările nutriţionale generale materne în perioada lactaţiei includ:

continuarea unei diete echilibrate;

creşterea consumului de lichide, recomandându-se consumul unui pahar de apă, suc sau lapte de câte ori se alăptează şi la fiecare masă; se vor evita băuturile cofeinizate;

evitarea mâncărurilor condimentate, care pot altera gustul laptelui; medicamentele se vor administra doar cu prescripţie medicală;

se interzice consumul de droguri, fumatul activ şi pasiv; evitarea alăptării în cazul mamelor HIV pozitive;

consumul moderat de alcool şi cafea nu pare să afecteze lactaţia şi sănatatea nou-născutului.

Particularităţi nutriţionale în timpul lactaţiei

Femeile care alăptează trebuie să-şi asigure nevoile nutriţionale printr-o dietă echilibrată, preferabilă suplimentelor nutriţionale. Dozele zilnice recomandate sunt mai mari pentru majoritatea nutrienţilor decât cele din sarcină, cu excepţia calciului, vitaminei D şi fosforului. Mamele care au diete restrictive (vegetarienele) au însă adesea nevoie de suplimente pentru a-şi asigura nivelul optim de nutrienţi.

Necesarul energetic - se recomandă o creştere a consumului caloric cu 500 kcal/zi. Deşi consumul energetic necesar producerii laptelui matern este mai mare, rezervele de energie stocate sub forma de ţesut adipos în timpul sarcinii vor fi mobilizate, ajutând la revenirea la

greutatea din perioada pregestaţională. O uşoară restricţie calorică ar putea accelera pierderea în greutate dar, ca şi perioada sarcinii, lactaţia nu e o perioadă pentru cure de slăbire. Femeile care alăptează pierd aproximativ 0,5-1 kg pe lună. Se recomandă însă să nu existe o scădere mai mare de 2 kg pe lună.

Necesarul de macronutrienţi este similar femeilor negravide, cu excepţia necesarului de proteine, care creşte în perioada lactaţiei.

Necesarul de proteine – faţă de aportul de 50 g/zi proteine recomandat femeilor negravide se recomandă în perioada lactaţiei o creştere cu 15 g a aportului zilnic de proteine.

Necesarul de carbohidraţi şi lipide – nu există recomandări speciale pentru consumul de glucide şi lipide pe parcursul lactaţiei, o dietă care asigură 15-30% din necesarul energetic sub formă de lipide şi 50-60% sub formă de glucide fiind considerată adecvată. Se consideră important tipul de acizi graşi consumaţi, care se pare că influenţează tipul de acizi graşi secretaţi în laptele matern. Acidul linolenic şi derivaţii acestuia acidul docosahexaenoic şi eicosapentaenoic joacă un rol important în dezvoltarea sistemului nervos central şi a retinei.

Vitamine şi minerale – cantitatea de calciu secretată în laptele matern este de 210 mg/zi. Se recomandă creşterea aportului de calciu în lactaţia prelungită, observându-se o reducere a densităţii osoase în relaţie cu volumul laptelui matern. Densitatea osoasă este rapid restaurată după întreruperea lactaţiei şi nu există dovezi privind creşterea riscului pentru osteoporoză în perioada postmenopauzală. Datele actuale nu indică o creştere a necesarului de vitamina D în timpul lactaţiei. Suplimentarea cu 10 µg/zi este necesară în cazul femeilor care evită consumul de produse lactate, ouă şi peşte, ca şi pentru cele cu expunere limitată la soare.

Vitamina A nu necesită suplimentare în ţările dezvoltate. În zonele cunoscute cu deficienţe nutriţionale ale vitaminei A este necesară suplimentarea (dozele recomandate variază între 800-1300 UI/zi), cu precauţiile legate de efectele teratogene ale dozelor mari.

Vitaminele hidrosolubile din laptele matern sunt legate de aportul nutriţional al mamei, răspunzând rapid la suplimentarea acestora în dietă.

Nivelul piridoxinei şi al vitaminelor A, D şi B12 din lapte sunt cele mai expuse la scădere în cazul deficienţelor nutriţionale materne.

Nivelul folatului din laptele matern este relativ constant, fiind estimat la 85 µg l. Se recomandă o suplimentare a aportului matern cu 100 µg echivalenţi folaţi pe zi.

În general mamele care alăptează sunt considerate ca având risc mare pentru deficienţe nutriţionale şi energetice. O atenţie specială trebuie acordată:

vegetarienelor;
femeilor care ţin cure de slăbire;
femeilor care nu consumă produse lactate;
femeilor cu venituri reduse.

Femeile cu obiceiuri alimentare restrictive, cum sunt vegetarienele, trebuie să primească consiliere nutriţională adecvată. Nu există motive pentru a descuraja alimentarea la sân la aceste femei, nevoile suplimentare la această categorie de persoane fiind susţinute prin suplimente nutriţionale.

NUTRITIE SI DIETETICA - CURS 5