SEMIOLOGIE MEDICALA - 2:EXAMENUL OBIECTIV

1.3 EXAMENUL OBIECTIV

1.3.1 Examenul obiectiv al cavităţii bucale şi al faringelui

examenul buzelor trebuie să cuprindă atât regiunea cutanată, cât şi cea mucoasă şi interesează:

volumul - care depinde de particularităţile individuale şi rasiale ale subiectului. Poate fi mărit în acromegalie, mixedem, tumori, edem Quincke şi hemangiom;

culoarea – sunt roşii-vişinii în policitemia vera, cianotice în afecţiunile cardiace, cu aspect carminat în ciroza hepatică şi palide în anemie;

aspectul - în stările de deshidratare sunt uscate şi crăpate iar în toxiinfecţiile grave (febra tifoidă) şi cu igienă locală neglijată, pot fi acoperite de cruste de culoare brun - negricioase;

erupţia frecvent întâlnită la nivelul buzelor este herpesul (pneumonie, gripă, meningită, salmoneloze sau anterior menstruaţiei - herpes catamenial);

ulceraţiile pot fi consecinţa hipovitaminozei B, infecţiilor, neoplaziilor sau traumatismelor;

cicatricile radiare comisurale apar în luesului congenital;

anomalii ale buzelor se descriu în buza de iepure sau în pareza facială.

examenul zonei vestibulare

Suprafaţa internă a obrajilor urmăreşte:

aspectul - inflamaţia întregii mucoase bucale, poartă numele de stomatită:

stomatita eritematoasă - mucoasă roşie, lucioasă, netedă, este consecinţa unor factori generali (boli infecţioase, hipovitaminoza B, carenţă de fier, etc) sau locali (carii dentare, igienă defectuoasă, tabagism);

stomatita eritemato-pultacee - pe un fond eritematos, apar mici pete gălbui;

stomatita aftoasă - vezicule care după spargere, lasă ulceraţii acoperite de depozite albicioase, aderente (hipovitaminoza B, sprue tropical, etc);

stomatita ulceromembranoasă - ulceraţii cu margini neregulate şi acoperite de depozite alb-cenuşii. Însoţită de disfagie, gust neplăcut, sialoree şi adenopatie satelită;

stomatita gangrenoasă - iniţial se descriu ulceraţii la nivelul mucoasei jugale, care ulterior progresează în suprafaţă şi în profunzime spre forme mutilante, cu distrugerea obrazului şi chiar a osului (taraţi, scarlatină, rujeolă suprainfectată cu streptococ);

culoarea mucoasei bucale poate fi modificată: paloare, roşeaţă şi cianoză;

erupţiile de pe faţa internă a obrajilor apar în bolile infecţioase. În rujeolă, valoare diagnostică precoce are apariţia unor puncte mici, albe- albăstrui, înconjurate de halou roşu, pe faţa internă a obrajilor sau în şanţul gingivolabial, în dreptul molarilor superiori (semnul lui Kőplik);

hemoragii ale mucoasei bucale se descriu în toate afecţiunile care evoluează cu purpură hemoragică.

examenul gingiilor poate evidenţia următoarele modificări:

tumefacţia gingivală - se descrie la pubertate, în sarcină sau după administrare îndelungată de fenitoină.

inflamaţia gingivală (gingivită) - gingii tumefiate, roşii, uneori sângerânde, acoperite de depozite albicioase. În cazuri grave apar ulceraţii, hemoragii şi echimoze submucoase. Clasificare:

eritematoasă sau catarală - roşeaţă matinală şi rapid reversibilă (cauză iritativă: carii dentare, periaj brutal, proteze deficitare);

hipertrofică - creşterea în volum, uneori atât de importantă încât maschează dinţii (dezechilibru hormonal, leucemie, diabet zaharat, mixedem, etc);

hemoragică - gingii tumefiate, care sângerează la cea mai mică atingere (sindroame hemoragipare şi scorbut);

ulcero-necrotică - însoţeşte stomatita de acest tip (infecţiile cu fusospirili);

„metalice”- sunt descrise în intoxicaţiile cronice: saturnină (lizereu cenuşiu - albăstrui - negricios la nivelul marginii libere a gingiilor, dunga lui Burton).

examenul glandelor salivare cuprinde cele trei perechi de glande salivare: parotide, submandibulare şi sublinguale. Tumefierea lor se produce în sialadenite şi sarcoidoză. Tumefierea parotidelor este dureroasă şi simetrică şi se descrie în parotidita epidemică. În sindromul Mikulitz sunt afectate concomitent glandele salivare şi lacrimale (sindromul Sjőgren şi limfoleucoza cronică);

examenul dinţilor din punctul de vedere al medicului internist sau gastroenterolog, va avea în vedere următoarele modificări:

volumul: macrodonţie şi microdonţie (sifilis).;

culoarea dinţilor poate fi galbenă (tratament cu tetraciclină în cursul sarcinii), verzuie (în caz de icter neonatal sever) sau gri (dinţi devitalizaţi);

implantare: anteversie sau retroversie (tulburări de dezvoltare a maxilarelor);

aspectul dinţilor în general, poate evidenţia: carii dentare, lipsuri dentare, abcese şi granuloame dentare, protezare totală sau parţială. În sifilisul

Examenul obiectiv

congenital se descriu dinţii lui Hutchinson, cu incisivii superiori rari, cu marginea liberă în semilună şi cu striuri longitudinale şi transversale. Triada lui Hutchinson cuprinde: dinţii astfel modificaţi, surditate de origine labirintică şi cheratită interstiţială.

examenul limbii apreciază mobilitatea, volumul, culoarea şi prezenţa ulceraţiilor.

mobilitatea limbii poate fi afectată în paralizia unilaterală de nerv hipoglos (deviere laterală, de partea afectată), în paralizia bilaterală de nerv hipoglos (imposibilitatea de a scoate limba), în stările toxiinfecţioase grave (dificultate la mobilizare), în intoxicaţia cu alcool (tremurături);

volumul poate fi afectat în sensul creşterii - macroglosie (acromegalie, mixedem, glosite, edem Quincke) sau al scăderii - microglosie (leziuni ale nervului hipoglos, tabes, paralizie generală progresivă);

aspectul şi culoarea

limba uscată sau „prăjită” - consecinţă a umidităţii scăzute, apare în boli febrile, sindroame de deshidratare (diabet zaharat decompensat, diaree, stenoză pilorică), sindomul Sjogren, în afecţiuni în care pacienţii respiră cu gura deschisă (polipi nazali, vegetaţii adenoidiene, secreţii);

limba saburală sau „încărcată” - cu faţa dorsală acoperită de un strat albicios- gălbui, format din celule care nu s-au exfoliat, este consecinţa întârzierii gratajului natural al limbii, fie prin reducerea masticaţiei, fie prin reducerea fluxului salivar (boli febrile, afecţiuni bucale care jenează masticaţia, etc);

limba „de zmeură” - prin hipertrofia papilelor linguale (scarlatină);

limba „lăcuită” - prin atrofia papilelor linguale, are aspect neted şi roşu, cu un evident contrast între piele şi mucoase, inclusiv faţă de restul mucoasei bucale (ciroză, caşexie). Dacă se asociază cu glosodinie, se defineşte ca glosita lui Hunter şi se descrie în anemia Biermer;

limba „lemnoasă” - este roşie- purpurie, voluminoasă, infiltrată şi brăzdată de şanţuri (amiloidoză);

limba fisurată sau „scrotală” - cu numeroae şanţuri, cu adâncime de 2-5 mm, care imită desenul „scrotal”(congenital);

leucoplakia limbii - apar placarde albe sidefii, de forme şi dimensiuni diferite, ca o consecinţă a unor acţiuni iritative locale. Este o stare precanceroasă;

melanoglosia (limba „neagră” sau „păroasă”) - prin hipertrofia şi hipercheratinizarea papilelor, suprafaţa limbii este brună sau neagră, acoperită parcă de nişte peri încâlciţi (tratament prelungit cu antibiotice).

ulceraţiile pot fi:

chimice - intoxicaţia cu mercur, ingerarea de substanţe corozive, etc;

traumatice - proteze dentare defectuoase, dinţi cariaţi, crize de epilepsie, etc;

neoplazice - au aspect crateriform, contur neregulat, acoperite de o masă cenuşiu - murdară, sunt dureroase şi însoţite de sialoree, foetor oris şi adenopatie satelită;

infecţioase - herpes lingual, tuberculoză, lues şi glosită aftoasă.

mirosul neplăcut al gurii şi aerului expirat poate fi determinat de cauze locale- foetor oris şi este întâlnit la persoanele cu igienă locală deficitară, carii dentare, paradontopatie, abcese dentare, proteze dentare defectuoase, angine ulceronecrotice, etc. În aceste cazuri se produce alcalinizarea, reducerea secreţiei salivare şi o creştere a septicitaţii bucale, cu dezvoltarea florei de putrefacţie. În uremie apare foetorul amoniacal prin eliminarea ureei prin salivă. Cauzele generale care produc miros neplăcut al aerului expirat- halitoze- sunt: insuficienţa hepatică (miros de ficat crud, indol, scatol sau mucegai), ocluzia intestinală (miros fecaloid), cetoacidoza diabetică (miros de acetonă), etilism (miros de aldehidă sau alcool), intoxicaţia cu fosfor (miros de usturoi), bronşita cronică tabagică (miros de tutun), intoxicaţia cu cianuri (miros de migdale amare), etc.

examenul planşeului bucal se efectuează prin ridicarea vârfului limbii spre bolta palatină. Modificările care se pot constata sunt:

un fren lingual scurt sau absent;

flegmon al spaţiului sublingual, cunoscut ca „angina” lui Ludwig (origine dentară şi etiologie streptococică);

chisturi dermoide sau mucoide;

dilataţii varicoase ale venelor sublinguale.

examenul boltei palatine poate evidenţia:

modificări congenitale- palatoschizis sau „gura de lup”- constă în închiderea incompletă a părţilor laterale ale palatului, cu păstrarea unei comunicări între cavitatea bucală şi fosele nazale;

modificări dobândite:

bolta ogivală în rahitism, microsferocitoza ereditară;

aspect despicat în goma sifilitică, tuberculoză, abces, etc.

examenul palatului moale şi al luetei

Principalele modificări care pot fi constatate la acest nivel sunt:

paralizia vălului palatin – în sindroamele bulbo- protuberanţiale şi pseudobulbare şi în difterie (voce nazonată, reflux de lichide şi alimente pe nas);

tumori, lipoame, angioame, erupţii herpetiforme, enanteme (rujeolă, scarlatină).

Examenul obiectiv

semnul lui Muller - pulsaţii ritmice, sincrone cu activitatea cardiacă (insuficienţa aortică);

edemul Quincke - creşte volumul vălului palatin şi al luetei, riscând asfixierea bolnavului.

examenul faringelui şi amigdalelor

Faringele reprezintă o poartă de intrare importantă a agenţilor infecţioşi. Reacţia locală a structurilor vizibile (amigdale, văl palatin, luetă, pereţi posteriori) şi a celor din profunzime (inelul limfatic al lui Waldayer) se numeşte angină sau faringoamigdalită.

Clinic, se manifestă prin: senzaţia de uscăciune a gâtului, modificarea vocii, hipersalivaţie, disfagie, febră, cefalee şi alterarea stării generale.

Principalele tipuri de angină:

angina eritematoasă sau catarală are etiologie virală (rujeolă, gripă) sau bacteriană (streptococică). Se caracterizează prin tumefiere şi hiperemie amigdaliană, a luetei, vălului palatin şi faringelui;

angina pultacee are iniţial aspectul unei angine eritematoase, pentru ca apoi să se remarce apariţia unor pete gălbui, cu aspect cremos, dat de prezenţa exudatului în criptele amigdaliene. Uneori depozitele sunt atât de abundente încât tind să se contopească pentru a forma pseudomembrane. Se desprind cu uşurinţă şi lasă mucoasa intactă. Etiologic, sunt incriminaţi germeni piogeni (streptococul, stafilococul, pneumococul);

angina flegmonoasă se manifestă ca abces amigdalian şi este frecvent o complicaţie a celor de sus;

angina herpetiformă (herpangina) are etiologie virală, însă nu este herpes faringian. Pe fond hiperemic, apar vezicule mici, care prin rupere lasă ulceraţii superficiale;

angina ulceroasă tip Duguet apare în febra tifoidă şi se caracterizează prin ulceraţii superficiale şi ovalare pe pilierii anteriori;

angina ulcero - membranoasă Plant - Vincent este produsă de bacili fuziformi şi spirochete, care formează pseudomembrane pe suprafaţa amigdaliană. Acestea se desprind cu uşurinţă şi lasă o mucoasă roşie, uşor sângerândă;

angina pseudo - membranoasă apare în difterie (caracteristic), scarlatină şi lues. Se caracterizează prin apariţia unui exudat, care apoi se transformă în false membrane cenuşii, aderente, care acoperă treptat mucoasa din vecinătate şi se extinde spre laringe. Realizează crupul difteric care poate asfixia bolnavul;

angina ulcero - necrotică Henoch este o formă gravă, cu adenopatie regională şi stare septică. De regulă însoţeşte scarlatina şi se caracterizează prin ulceraţii adânci, neregulate, acoperite de depozite cenuşii şi false membrane. Anginele

ulceronecrotice sunt cauzate în general de streptococul beta-hemolitic, asociat cu germeni anaerobi;

şancrul sifilitic amigdalian este o ulceraţie unilaterală, cu margini abrupte, pe fond indurat, cu adenopatie satelită.

La nivel amigdalian se pot pune în evidenţă tumori localizate uni- sau bilateral (limfosarcoame, reticulosarcoame, carcinoame, etc).

1.3.2 Examenul fizic al abdomenului

1.3.2.1 Topografia clinică a abdomenului

Examinarea abdomenului se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare întinse de-a lungul corpului şi membrele inferioare flectate, pentru relaxarea musculaturii peretelui abdominal. Examinatorul se aşează în dreapta pacientului, cu excepţia palpării splinei.

Pentru a putea efectua inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia abdomenului, este necesară cunoaşterea împărţirii topografice a acestuia. Se utilizează două astfel de metode:

cea clasică, împarte abdomenul în nouă zone topografice, cu ajutorul a patru linii: două orizontale şi două verticale. Linia orizontală superioară trece la jumătatea distanţei dintre marginea superioară a manubriului sternal şi simfiza pubiană iar linia orizontală inferioară uneşte spinele iliace anterosuperioare. Liniile verticale trec prin mijlocul arcadelor crurale. Astfel se descriu următoarele zone:

Fig. 1 - Topografia abdomenului

Examenul obiectiv

Tabel I - Topografia abdomenului. Proiecţia diferitelor organe pe peretele abdominal

Hipocondrul drept	Epigastrul	Hipocondrul stâng
	lobul hepatic stâng,	o parte din lobul hepatic
lobul drept hepatic,	stomac, pilor, duoden,	stâng, splina, marea
vezicula biliară, unghiul	colon transvers, epiploon,	tuberozitate gastrică,
drept al colonului,	corpul pancreasului, aorta	unghiul stâng al colonului,
rinichiul drept şi glanda	abdominală, vena cavă	coada pancreasului,
suprarenală.	inferioară, trunchiul celiac	rinichiul stâng, glanda
	şi ganglionii paraaortici.	suprarenală
Flancul drept	Mezogastrul sau	Flancul stâng
	regiunea ombilicală
	marele epiloon,
	colonul transvers,
lobul Riedel hepatic,	ansele intestinale,	colonul descendent,
colonul ascendent, anse	mezenterul,aorta
		ansele intestinale
jejunale şi ileale	abdominală, vena cavă
	inferioară, ganglionii
	mezenterici
Fosa iliacă dreaptă	Hipogastrul	Fosa iliacă stângă
apendicele, cecul, ovarul	vezica urinară, uterul,	sigma, ovarul şi trompa
şi trompa uterină dreaptă,		stângă, artera iliacă,
	ansele intestinale şi uneori
artera iliacă, ganglionii		ganglionii limfatici inghinali
limfatici inghinali şi iliaci.	flexura sigmoidiană.	şi iliaci.

Fig. 2 - Topografia abdomenului

o altă metodă, mai puţin folosită, este prin trasarea de două linii perpendiculare prin ombilic, care împart abdomenul în patru sectoare abdominale. Se descriu sectoarele superior drept, superior stâng, inferior drept şi inferior stâng.

1.3.2.2 Inspecţia

Urmăreşte aprecierea formei şi volumului abdomenului, a cicatricii ombilicale, aspectul tegumentului şi ţesutului celular subcutanat, mişcările peristaltice, pulsaţiile aortei abdominale şi mobilitatea peretelui abdominal raportat la mişcările respiratorii.

forma şi volumul abdomenului variază în raport cu vârsta şi sexul. Astfel, la nou-născuţi este globulos, la copii este plat, la adulţi uşor convex în timp ce la vârstnici şi la femeile mutipare volumul creşte prin relaxarea musculaturii parietale.

Modificările de volum sunt: bombarea şi retracţia, care pot interesa în totalitate abdomenul sau numai anumite regiuni.

1.1. bombarea în totalitate este descrisă în: anasarcă (colecţie peritoneală şi edem parietal), ascită, meteorism, ileus, pneumoperitoneu (prin perforaţie de organ cavitar sau iatrogen), obezitate (acumulare de adipozitate în ţesutul celular, mezenter şi epiloon), chist ovarian gigant, sarcină avansată şi tumori abdominale voluminoase. Prin ascită se înţelege colecţie lichidiană în cavitatea peritoneală, având cauze: hipertensiunea portală, metastazele sau tuberculoza peritoneală. Când colecţia lichidiană este moderată, prin atracţia gravitaţională, aceasta tinde să ocupe flancurile (dacă pacientul este în decubit dorsal) sau hipogastrul (când pacientul este în ortostatism). Abdomenul ia un aspect comparat cu al unei broaşte: abdomen batracian, când colecţia este voluminoasă şi când se descrie aspectul de abdomen globulos, cu aspect regulat (în contrast cu bombarea neregulată dată de tumorile voluminoase intraabdominale);

1.2. bombarea regională are consecinţă un abdomen asimetric. Cauzele frecvent întâlnite (Tabel II) sunt următoarele:

Tabel II - Cauze frecvent întâlnite ale bombării regionale ale abdomenului

Hipocondrul drept	Epigastrul	Hipocondrul stâng
	stenoza pilorică, cancerul
hepatomegalia gigantă,	gastric şi pancreatic	splenomegalie gigantă
hidrocolecistul	avansat, dilataţia acută a
	stomacului
Flancul drept	Mezogastrul sau	Flancul stâng
	regiunea ombilicală
rinichiul polichistic, tumori		rinichiul polichistic, tumori
renale, hidro şi pionefroza	hernia ombilicală,	renale, hidro şi pionefroza
pe rinichi ptozat, tumori de	eventraţia postoperatorie	pe rinichi ptozat, tumori de
colon ascendent		colon descendent

Examenul obiectiv
Fosa iliacă dreaptă	Hipogastrul	Fosa iliacă stângă
	fibromul uterin, sarcina,
-	“globul vezical”, tumorile	-
	vezicii urinare

1.3. retracţia în totalitate lasă să proemine apendicele xifoid, rebordurile costale, spinele iliace, simfiza pubiană şi arcadele crurale, realizând aspectul de abdomen în formă “de luntre”- abdomen scafoid. Este descris în inaniţie, caşexie, colica saturnină şi stadiul iniţial al peritonitei acute generalizate. Retracţia porţiunii superioare a abdomenului în contrast cu partea inferioară, care în ortostatism proemină “în desagă”, se descrie ca abdomen pendent. Modificarea se întâlneşte la femeile multipare.

2. Aspectul suprafeţei abdominale

2.1. pielea abdomenului – în ascită este palidă, lucioasă şi întinsă; în boala Addison se descrie hiperpigmentaţia liniei albe abdominale; coloraţia icterică a tegumentelor se evidenţiază mai bine la nivelul pielii abdominale;

2.2. pilozitatea pubiană - la femei are o delimitare superioară orizontală iar la bărbaţi, o delimitare triunghiulară cu extindere spre ombilic. În ciroza hepatică şi hipogonadism, după pubertate, pilozitatea diminuă sau dispare. La femeile cu virilism suprarenal se evidenţiază o pilozitate pubiană de tip masculin;

2.3. cicatricile postoperatorii – oferă informaţii despre antecedentele pacientului;

2.4. circulaţia venoasă colaterală – se descrie în obstrucţia venei cave inferioare, cu vene tortuoase în flancuri, în care sângele circulă de jos în sus, şi în obstrucţia venei porte, aspectul de “cap de meduză”, cu sens de scurgere centrifug;

2.5. pulsaţiile aortei abdominale – sunt vizibile la persoanele emaciate sau în anevrism de aortă abdominală şi insuficienţa aortică;

2.6. erupţiile cutanate – descrise la nivelul abdomenului sunt “rozeolele tifice” şi zona zoster;

2.7. vergeturile - se descriu în flancuri şi hipogastru, în sarcină, ascită, boala Cushing şi obezitate;

2.8. mişcările peristaltice - nu sunt vizibile la persoanele normale. La cei cu constituţie astenică, cu perete abdominal subţire şi relaxat, se pot observa mişcări vermiculare periombilicale, consecinţa activitaţii intestinului subţire - semnul Kussmaul. Evidenţierea acestora în alte condiţii, denotă obstacole la nivelul organelor tubulare;

2.9. mişcările respiratorii ale abdomenului - sunt normale şi mai evidente la bărbaţi, copii şi vârstnici. Reducerea lor se întâlneşte în meteorism şi ascită (împiedică mobilitatea diafragmului). Absenţa este descrisă în procesele inflamatorii subdiafragmatice (peritonita acută, abcesul subdiafragmatic). În paralizia nervului

frenic, participarea abdomenului la respiraţie este paradoxală: bombează în expiraţie şi se deprimă în inspiraţie.

3. Poziţia şi aspectul ombilicului

La persoanele normale, cicatricea ombilicală este situată pe linia mediană, la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoid şi simfiza pubiană şi este usor deprimată. Lipseşte după excizarea chirurgicală, bombează “ în deget de mănuşă” în ascita voluminoasă şi este deprimată “ca un degetar” în obezitate şi anasarcă.

1.3.2.3 Palparea

1. Tehnica palpării abdomenului

Palparea se efectuează în decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate, cu planta sprijinită în întregime pe pat, cu abdomenul relaxat şi membrele superioare de-a lungul trunchiului. Examinatorul se plasează la dreapta pacientului, va evita orice acţiune care ar putea provoca contracţia reflexă a musculaturii abdominale: mâini reci, provocarea durerii, etc. Palparea abdomenului se va face sistematic, pornind de la zona opusă indicată de anamneză ca fiind spontan dureroasă, parcurgând succesiv toate sectoarele abdominale. Se foloseşte faţa palmară a degetelor, prin contactul intim al întregii suprafeţe palmare cu peretele abdominal.

Detectarea unei formaţiuni tumorale abdominale impune următoarea descriere semiologică: sediul, forma, dimensiunile, consistenţa, sensibilitatea, mobilitatea în raport cu mişcările respiratorii faţă de planurile supra şi subiacente, aspectul tegumentelor, eventualele frecături, sufluri sau pulsaţii.

Palparea poate fi:

monomanuală;

bimanuală cu palmele alăturate - care permite trecerea rapidă în revistă a întregului abdomen;

bimanuală cu mâinile care “se privesc” – care permite localizarea mai exactă a unor formaţiuni;

bimanuală cu mîinile care se suprapun, pentru învingerea unei rezistenţe, realizînd astfel, o palpare “apăsată”.

Palparea superficială se adresează structurilor peretelui abdominal în timp ce palparea profundă urmăreşte explorarea viscerelor.

2. Palparea peretelui abdominal (palparea superficială)

Urmăreşte examinarea succesivă a planurilor peretelui abdominal şi are ca obiectiv precizarea calităţilor tegumentelor, ţesutului subcutanat, muşchilor şi peritoneului.

2.1. pielea abdomenului – în mod normal este elastică şi mobilă pe planurile profunde. Ea devine flască, asemănătoare cu o „cârpă înmuiată” la bolnavii emaciaţi, deshidrataţi şi la femeile multipare. Celulita este inflamaţia nesupurativă a ţesutului celular subcutanat, cu tegument roşu, edemaţiat şi sensibil, cu aspectul

Examenul obiectiv

caracteristic al „cojii de portocală”;

2.2. pensarea plicii cutanate abdominale – dă informaţii despre starea de nutriţie a pacientului. a) în anasarcă, pielea şi ţesutul celular sunt infiltrate şi păstreză mult timp amprenta elasticului pijamalei sau urma de digitopresiune- semnul godeului;

în tumorile ţesutului adipos abdominal, acestea devin mai uşor palpabile la iniţierea mişcării de ridicare din pat;

2.3. tonusul musculaturii abdominale – în mod normal dă senzaţia de abdomen suplu, elastic, senzaţie asemănătoare cu palparea unei saltele pline cu aer. În cazuri patologice, peretele abdominal poate fi relaxat sau rezistent;

2.3.1. relaxarea musculaturii abdominale este descrisă la femeile multipare şi la persoanele emaciate. Uneori se descrie aspectul de abdomen „în desagă”. Dacă pacienţii sunt hiperexcitabili, nu-şi pot relaxa abdomenul. Din acest motiv se impune distragerea atenţiei acestuia, prin angajarea lui într-o conversaţie şi continuarea palpării cu blândeţe şi insistenţă;

2.3.2. rezistenţa la palpare este întâmpinată la palparea unor regiuni care corespund în profunzime organelor devenite sensibile prin procese inflamatorii sau purtătoare de tumori;

2.3.3. apărarea musculară este forma extremă a contracturii peretelui abdominal şi se descrie în peritonită. La palpare se descrie hipertonie, apoi rezistenţă lemnoasă, care nu poate fi învinsă - „abdomen de lemn”. Provoacă durere intensă, este însoţită de hiperestezie cutanată şi imobilitate în raport cu mişcările respiratorii. Poate fi localizată, în fazele iniţiale sau în cele care preced perforarea organelor cavitare sau generalizată la tot abdomenul, în principal în caz de peritonită generalizată (secundară unui ulcer perforat, colecistită sau apendicită perforată) dar şi în criză gastrică tabetică, porfirie acută intermitentă, colică saturnină, tetnos şi polinevrite (etanolice, diabetice, uremice);

2.4 peritoneul – în mod normal nu poate fi palpat, însă există afecţiuni care determină modificări la acest nivel:

ascitele neoplazice cu peritoneu „cartonat”;

metastazele peritoneale dau un aspect infiltrat, nodular;

tuberculoza peritoneală evoluează cu zone indurate, cu plăci fibroase şi fibrocalcare.

palparea organelor intraabdominale (palparea profundă) presupune aceleaşi tehnici ca în cazul palpării superficiale şi se examinează punctele slabe ale peretelui abdominal, calitatea viscerelor abdominale, delimitarea unor eventuale formaţiuni tumorale şi durerea provocată;

3.1. palparea punctelor slabe abdominale – se realizează prin presiunea cu pulpa degetului mijlociu de-a lungul liniei albe, cicatricii ombilicale, la nivelul marginii drepţilor abdominali şi la nivelul arcadei inghinale. Patologic, se pot

constata zone laxe, mărginite de inel fibros, care permit pătrunderea degetului explorator. Dacă se creşte presiunea intraabdominală (prin tuse sau ridicarea trunchiului fără sprijin) se pot palpa ansele intestinale (cu zgomote hidroaerice), epiploon (consistenţă moale, elastică) sau organe solide;

3.2. palparea profundă a organelor abdominale - delimitează:

marginea inferioară a lobului drept hepatic este la nivelul rebordului costal drept şi coboară un centimetru în inspirul profund. Are suprafaţa nedetă, consistenţă elastică, este nedureros. Diametrul prehepatic normal este de 11-12 cm. Hepatomegalia poate fi globală sau parţială, trebuie consemnată consistenţa (elastică, moale, dură, fermă), caracterul marginii inferioare (ascuţită, rotunjită, neregulată), caracterul suprafeţei (netedă, neregulată, micro- sau macronodulară), sensibilitatea, mobilitatea în raport cu mişcările respiratorii, prezenţa sau absenţa pulsului sistolic în insuficienţa tricuspidiană, sufluri în hemangioamele superficiale sau în tumorile hipervascularizate;

splina normală nu e palpabilă. În splenomegalie, ea ocupă hipocondrul stâng, este mobilă cu respiraţia, polul inferior este rotunjit iar marginea anterioară este neregulată;

pancreasul este un organ profund, dificil de palpat. În cazul pancreatitelor cronice hipertrofice, prin palpare profundă, se delimitează ca o formaţiune fixată pe peretele abdominal posterior, greu de precizat, de consistenţă fermă şi sensibilă;

colecistul destins se palpează în hipocondrul drept, sub marginea inferioară hepatică. În caz de hipotonie veziculară se descrie o formaţiune

ovoidă, piriformă, de consistenţă elastică, cu contur net şi sensibilă la palpare. În hidrops vezicular se descrie o formaţiune rotundă, ovoidă sau piriformă, plasată în afara marginii externe a dreptului abdominal, dureroasă spontan şi la palpare, pastrându-şi conturul net şi mobilitatea. În neoplasmul de pancreas, colecistul este destins, nedureros, palpabil, cu perete elastic, numit semnul Courvoisier - Terrier. În neoplasmul veziculei biliare, colecistul are pereţi infiltraţi, induraţi şi este greu palpabil;

stenoza pilorică şi dilataţia acută gastrică determină dilatarea stomacului, care se palpează în epigastru şi hipocondrul stâng. Este o formaţiune elastică, net conturată şi sensibilă. Întârzierea evacuării gastrice, cu stază consecutivă, determină clapotajul, care are semnificaţie patologică si care apare prin aplicarea repetată a unor lovituri scurte cu pulpa degetelor în regiunea epigastrică, pe nemâncate sau la un interval mai mare de 4-6 ore postalimentar;

coarda colică se palpează ca o formaţiune cilindrică fermă, uneori sensibilă, cu grade variate de mobilitate, situată cel mai frecvent în

Examenul obiectiv

fosa iliacă stângă. Palparea corzii colice drepte este determinată de spasticitatea cecului sau colonului ascendent, de procese inflamatorii sau infiltrative;

cecul destins se palpează în fosa iliacă dreaptă, ca o formaţiune elastică, net conturată, sensibilă sau nu. Apare în procesele de fermentaţie exagerată, cu acumulare de gaze şi stază cecală;

în ocluzia intestinală se palpează ansele intestinale destinse, ca nişte formaţiuni cilindrice, elastice, sensibile şi generatoare de zgomote hidroaerice.

rinichii mariţi în volum (uni sau bilateral) se pot pune în evidenţă prin palpare profundă. Sunt formaţiuni elastice, uneori ferme sau dure, cu contact lombar, fără mobilizare semnificativă în timpul mişcărilor respiratorii;

fundul vezicii urinare se poate palpa în condiţii fiziologice, în situaţia în care este plină cu urină. Are consistenţă elastică, este nedureroasă şi dispare după micţiune;

fundul uterului gravid se palpează în raport de vârsta sarcinii. Este o formaţiune sferică sau ovoidă, nedureroasă, de consistenţă fermă şi contururi nete;

aorta abdominală dilatată se palpează la nivelul epigastrului sau periombilical în caz de anevrism. Este o formaţiune sferică sau fusiformă pulsatilă, cu perete neelastic, uneori indurat.

3.3. depistarea unor mase tumorale prin palpare profundă – face obligatorie precizarea următoarelor caracteristici: sediul, forma, dimensiunea, consistenţa, sensibilitatea, conturul, mobilitatea faţă de planurile superficiale şi profunde, faţă de organele învecinate şi în raport cu mişcările respiratorii. Se consideră că formaţiunile benigne sunt nedureroase, au contur net, mobilitate păstrată, suprafaţă netedă şi consistenţă variată. Tumorile intraluminale determină subocluzie sau ocluzie, au mobilitate redusă sau absentă şi pot exercita compresie pe organele de vecinătate;

3.4. zonele dureroase abdominale (durerea provocată) – descriu două tipuri de durere: viscerală (dificil de caracterizat de către pacienţi, greu de localizat) şi somatică (bine localizată, vie, violentă). Nu este uşoară difenţierea dintre acestea şi se bazează pe manevra Carnett: se invită pacientul să-şi ridice trunchiul sau membrele inferioare de pe planul patului, în timp ce examinatorul continuă palparea, mărind progresiv presiunea asupra peretelui abdominal. Dacă durerea este de origine viscerală, prin contracţia musculaturii peretelui abdominal, se reduce contactul dintre palma examinatorului şi organul lezat, astfel încât durerea se reduce sau chiar dispare. Dacă durerea este de origine parietală, ea se menţine sau intensifică în cursul acestei manevre. Durerea

provocată de distensia sau hipercontracţia unui organ intraabdominal, are tendinţa de a-şi reduce intensitatea la palparea profundă;

3.4.1. Hiperestezia cutanată este o durere provocată descrisă în inflamaţii şi iritaţii viscerale şi corespunde la suprafaţă organului afectat, conform unei topografii destul de exacte, descrise ca „zonele lui Head”: zona stomacului, veziculei biliare, cecului, apendicelui, ovarului, ureterului şi rinichiului;

3.4.2. Punctele şi zonele dureroase sunt revelatoare ale suferinţei anumitor organe intraabdominale:

Fig. 3 - Punctele dureroase abdominale

punctul xifoidian (1) – situat imediat sub apendicele xifoid, pe linia mediană. Este sensibil în afecţiunile joncţiunii esogastrice, cardiei şi lobului stâng hepatic;

punctul epigastric (2) – este situat la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a liniei xifoombilicale. Este sensibil în ulcerul gastro-duodenal;

punctul solar (3) – este situat la unirea treimii medii cu cea inferioară a liniei xifo-ombilicale. Corespunde plexului solar şi este sensibil în majoritatea afecţiunilor dureroase abdominale sau micului bazin;

punctul colecistic (4) – este situat imediat sub rebordul costal drept, la nivelul extremităţii anterioare a coastei a X-a. Este sensibil în colecistite, litiaza biliară, dischineziile biliare dar şi în afecţiuni hepatice, apendiculare, ale flexurii hepatice a colonului sau sistemului pielocaliceal drept;

triunghiul pancreatico - coledocian al lui Chauffard este situat între linia xifo-ombilicală şi o linie care uneşte ombilicul cu rebordul costal drept, trasată la 45o faţă de precedenta. Palparea acestei

Examenul obiectiv

zone provoacă durere în ulcerul duodenal, litiaza coledociană, pancreatita acută sau neoplasmul de cap de pancreas;

punctul duodenal (5) – este situat pe linia paramediană dreaptă, la intersecţia cu orizontala care trece prin ombilic, sub punctul colecistic. Este dureros în ulcerul duodenal;

punctul piloric – este situat deasupra şi median de punctul duodenal şi este dureros în ulcerul piloric, spasmul piloric prelungit sau neoplasmul de pilor.

punctele apendiculare – sensibile în apendicita acută şi cronică sunt:

punctul lui Morris (8) este situat pe linia spino-ombilicală dreaptă, la 3-4 cm faţă de ombilic;

punctul Mac Burney (7) este situat la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei spino-ombilicale drepte;

punctul lui Lanz (9) este situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei bispinoase.

punctele mezenterice (6) – sunt situate de o parte şi alta a ombilicului şi sunt sensibile în mezenterite şi enterite;

punctele ureterale – sunt:

superior Bazy – este palpabil la intersecţia liniei medioclaviculare cu orizontala ombilicală. Este sensibil în litiaza renală, hidronefroză şi pielonefrită;

mijlociu Halle – este palpabil la intersecţia liniei bispinoase cu verticala care trece prin spina pubelui. Este dureros în colica renală;

inferior – nu se palpează pe peretele abdominal anterior ci prin tuşeu rectal sau vaginal, la nivelul fundului de sac Douglas.

punctele tuboovariene (10) – se află la mijlocul perpendicularelor trasate din ombilic pe arcadele crurale. Sunt sensibile în anexite şi sarcina extrauterină;

manevra Blumberg – constă în apariţia durerii la decomprimarea bruscă a abdomenului prin ridicarea mâinii care palpează. Semnifică iritaţie peritoneală şi este considerat pozitiv;

manevra lui Mandel, numită şi „semnul clopoţelului”- este descrisă tot în iritaţia peritoneală şi constă în aplicarea unor lovituri cu pulpa degetelor la nivelul peretelui abdominal. Bolnavul acuză durere vie în regiunea corespunzătoare organului perforat;

manevra Javorski- Lapinsky – constă în provocarea durerii prin palparea fosei iliace drepte urmată de ridicarea membrului inferior drept la 90 grade faţă de planul trunchiului;

manevra Rowsing – constă în provocarea durerii în zona ceco-apendiculară

prin împingerea de către examinator a gazelor din colonul stâng şi transvers, în ascendent.

1.3.2.4 Percuţia

tehnica percuţiei – presupune trecerea în revistă a întregii regiuni. Percuţia de ansamblu se efectuează de sus în jos, pe linii paralele situate la distanţe de 4-6 cm. Sunetul normal obţinut este timpanismul şi se datorează organelor cu conţinut aerian: stomac, intestin subţire şi colon. La percuţia ficatului şi a splinei se obţine matitate iar pancreasul şi rinichii, deşi lipsiţi de conţinut aerian, sunt inaccesibili percuţiei.

modificările patologice sunt hipersonoritate şi matitatea/submatitatea.

2.1. hipersonoritatea – este descrisă în pneumoperitoneu şi când creşte conţinutul gazos al organelor abdominale, punând în acest fel în tensiune pereţii acestora: meteorism, aerogastrie, dilataţia acută a stomacului, aerocolie şi ocluzie intestinală. În pneumoperitoneu se descrie pe lingă hipersonoritate, şi dispariţia sau diminuarea matităţii hepatice şi splenice, explicată prin tendinţa aerului de a ocupa poziţia cea mai înaltă (subdiafragmatică);

2.2. matitatea sau submatitatea se descriu în următoarele situaţii:

intestinele goale din inaniţie;

intestinele pline cu materii fecale în constipaţie şi megacolon;

formaţiuni voluminoase, fără conţinut aerian, care vin în contact cu peretele abdominal: tumori solide sau chistice, globul vezical, uterul gravid, hepatosplenomegalia;

ascită;

peritonita tuberculoasă.

Ascita determină modificări percutorice în funcţie de cantitatea de lichid acumulat în cavitatea peritoneală. În faza iniţială, lichidul ascitic tinde să ocupe parţile declive abdominale, sub acţiunea gravitaţiei. Astfel, dacă pacientul este în ortostatism, matitatea este în hipogastru, dacă pacientul este în decubit dorsal, matitatea se deplasează în flancuri iar dacă pacientul este în poziţie genupectorală, matitatea se deplasează în regiunea ombilicală. Cu pacientul aşezat în decubit lateral drept, flancul stâng devine timpanic din cauza intestinelor care plutesc în lichidul ascitic. O trăsătură a matităţii din ascită este că-şi schimbă conturul după poziţia pacientului. În ascita voluminoasă, abdomenul devine mat în întregime, cu excepţia unei zone centrale de timpanism.În tuberculoza peritoneală, ansele intestinale care au conţinut aerian, sunt aglomerate prin procese exudative. Rezultă o alternanţă de timpanism şi matitate, care realizează aspectul „în eşichier”.

1.3.2.5 Auscultaţia

Are valoare restrânsă în examenul fizic al abdomenului dar nu fără importanţă. Pacientul se aşează în decubit dorsal, se aplică cu blândeţe stetoscopul pe peretele abdominal şi se evită exercitarea oricărei presiuni. În mod normal se înregistrează zgomote hidroaerice de mică intensitate, localizate difuz. În condiţii patologice se descriu:

Examenul obiectiv

zgomote abdominale cu origine intestinală – descriu următoarele modificări:

în ocluzia intestinală - sunt zgomote intermitente, de intensitate înaltă, cu timbru metalic, instalate brusc, odată cu apariţia durerii colicative. Sunt produse de contracţiile viguroase ale segmentului intestinal supraiacent care forţează trecerea gazelor prin zona de stenoză intestinală şi încetează odată cu retrocedarea durerii;

clapotajul spontan sau provocat este consecinţa acumulării excesive de gaze şi lichid în zonele dilatate ale tubului digestiv în care mişcările peristaltice sunt absente;

dispariţia zgomotelor abdominale (silenţium abdominal) indică dispariţia peristalticii din ileusul dinamic, ocluzie şi ascita voluminoasă.

zgomote abdominale cu origine vasculară – sunt reprezentate de: sufluri sistolice şi sufluri venoase.

2.1. suflu sistolic în epigastru în stenoza aterosclerotică a aortei abdominale, coarctaţie de aortă subdiafragmatică, anevrism aortă abdominală;

2.2. suflu sistolic paraombilical drept şi stâng prin presiune uşoară cu stetosco-pul, în stenoza de artere renale;

2.3. suflu sistolic paraombilical drept în stenoza arterei mezenterice superioare;

2.4. suflu sistolic la nivelul arterei hepatice, asociat cu pulsaţia sistolică a ficatu-lui, sugerează insuficienţa triscupidiană;

2.5. suflu venos continuu, cu un timbru special de „bâzâit” în regiunea epigas-trică, caracteristic circulaţiei colaterale superficiale de tip portocav superior, la pacienţii cirotici cu hipertensiune portală importantă.

zgomote abdominale cu origine peritoneală – sunt rezultatul frecăturii peritoneale. Este un zgomot asemănător cu cel produs de îndoirea pielii proaspăt tăbăcite şi care se accentuează la apăsarea cu stetoscopul şi în raport cu respiraţia, fiind produs de formarea unor depozite de fibrină pe foiţele peritoneale. Apare în procese inflamatorii şi neolazice. În peritonită nu sunt descrise deoarece contractura musculară cu imobilizarea peretelui abdominal împiedică alunecarea foiţelor peritoneale.

Fig. 4 - Auscultaţia abdomenului