SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
BOLILE APARATULUI DIGESTIV
„Analiza amănunţită a simptomelor ne va ajuta să ne orientăm în mozaicul sindromului abdominal polivalent, altfel, riscăm să rătăcim într-un muzeu de afecţiuni diferite” (Haţieganu).
Deşi anamneza furnizează multe informaţii subiective, obţinute de la pacient sau aparţinători, acestea sunt foarte valoroase în vederea stabilirii diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
1.1.1 Vârsta
La nou-născuţi se constată prezenţa malformaţiilor congenitale: buza de iepure (cheiloschizis), gura de lup (palatoschizis), lueta bifida, etc. Tulburările dispeptice traduse prin diaree, pot fi frecvente în primul an de viaţă, consecinţă a unor greşeli în alimentaţie. În copilărie pot apărea anomalii ale dinţilor, consecinţe carenţiale (rahitism), boli parazitare. Apendicita acută este frecventă la copii, adolescenţi şi adulţi tineri. La adulţi apar mai frecvent ulcerul gastro-duodenal, stenoza pilorică, etc iar neoplasmul gastric şi intestinal, hernia hiatală, ateroscleroza mezenterică sunt apanajul vârstelor înaintate.
1.1.2 Sexul
Dintre bolile stomacului, ulcerul duodenal, gastrita cronică etilică, dilataţia acută a stomacului şi neoplasmul gastric sunt mai frecvent întâlnite la bărbaţi. Femeile suferă mai des de ptoza gastrică în cadrul visceroptozei (la multipare), volvulus gastric şi gastrită autoimună.
1.1.3 Condiţiile de viaţă şi muncă
Marii consumatori de dulciuri sunt mai frecvent purtători de carii dentare; există o serie de profesiuni care expun la stări de încordare psihică (dispeceri, munci de conducere) care favorizează apariţia şi permanetizarea unor tulburări motorii şi secretorii ale stomacului; intoxicaţia profesională cu plumb este responsabilă de apariţia colicii saturnine, stomacul fiind organ de eliminare parţială a toxicului, precum şi de constipaţia atonă; alimentaţia unilaterală, abuzul de condimente, alimente reci, fierbinţi sau insuficient masticate sau prelucrate termic, orarul neregulat, tahifagia sunt implicate în etiopatogeneza afecţiunilor digestive. Alcoolul, în special băuturile tari consumate pe stomacul gol, produce gastrita alcoolică. Tutunul stimulează secreţia gastrică prin mai multe mecanisme: acţiunea directă a unor substanţe dizolvate în salivă, efect indirect pe cale neurovegetativă (stimularea secreţiei acide şi inhibarea secreţiei alcaline a pancreasului). Sedentarismul, alimentaţia cu deficit de reziduuri celulozice, nerespectarea igienei defecaţiei, abuzul de laxative, se soldează în timp, cu constipaţie.
1.1.4 Antecedentele personale fiziologice
Au o importanţă redusă: avorturile prin posibila sursă de inoculare virală hepatitică; numărul mare de sarcini, responsabil de visceroptoză.
1.1.5 Antecedentele personale patologice
Datele obţinute de la bolnav pune medicul în posesia unor informaţii valoroase legate de bolile locale sau generale, care se soldează cu afecţiuni digestive. Unele boli infecţioase se pot manifesta la nivelul primului segment al tubului digestiv, determinând uneori semne caracteristice (scarlatina, rujeola, varicela, etc). Bolile metabolice (diabetul zaharat, scorbutul, pelagra), colagenozele (lupusul eritematos sistemic), unele boli hematologice (leucemia) pot să afecteze gura şi faringele. Există o serie de boli infecţioase acute şi cronice responsabile de afectare gastrică: dizenteria şi toxiinfecţia alimentară, se pot complica cu gastrită acută; la bolnavii cu lues apar aşa-numitele crize gastrice tabetice. Pacientul cu rezecţie gastrică poate fi bănuit de neoplasm primitiv al bontului gastric sau de apariţia litiazei biliare postgastrectomie. Antecedentele de hepatită virală B şi C, manevrele chirurgicale şi stomatologice, transfuziile de sânge, au importanţă deosebită la pacienţii cu hepatită sau ciroză virală. Anemia Biermer include în tabloul său clinic gastrita cronică atrofică. Suferinţele gastrice anterioare antrenează consecinţe secundare asupra organului: stenoza pilorică poate fi consecinţa evoluţiei unui ulcer gastro-duodenal iar neoplasmul gastric - stadiul evolutiv al unei gastrite atrofice. Dintre bolile iatrogene, menţionăm gastritele medicamentoase (după antiinflamatoare), dilataţia acută a stomacului (după naştere sau intervenţii chirurgicale) şi aderenţe în urma intervenţiilor chirurgicale, care se pot solda în timp cu ocluzie intestinală.
1.1.6 Antecedentele heredocolaterale
Arată existenţa unei agregări familiale a ulcerului gastro-duodenal, a neoplasmului gastric şi a unor boli intestinale: alergia alimentară, constipaţia habituală, colita ulceroasă, etc. S-au descris o serie de sindroame ereditare, în care elementele comune sunt prezenţa polipilor intestinali şi posibilitatea lor de malignizare. Avându-se în vedere posibilităţile ridicate de contaminare, se vor avea în vedere focarele de contaminare tuberculoasă din mediul familial.
1.1.7 Debutul bolii
Este important de precizat şi se vor avea în vedere primele tulburări digestive, care frecvent sunt de slabă intensitate, modul şi momentul debutului, amplasarea lor pe parcursul zile. În ceea ce priveşte alimentaţia pacienţilor, se insistă asupra orelor de alimentaţie, felului alimentelor şi a obiceiurilor alimentare, modului de preparare şi raportul ei cu durerea şi cu celelalte manifestări. Anumite obiceiuri alimentare pot fi implicate în etiopatogeneza unor boli digestive: nitraţii, alimentele sărate, afumate, conservate, în cancerul gastric.
1.2 Simptomatologia bolilor digestive
Semnele şi simptomele pacienţilor se pot împărţi în manifestări generale precum icterul, paloarea, scăderea ponderală, alterarea stării generale, deshidratarea, febra, modificări ale tegumentelor şi mucoaselor şi manifestări funcţionale, precum durerea abdominală, tulburarea apetitului, eructaţiile, flatulenţa şi alterarea tranzitului intestinal: constipaţia şi diareea.
1.2.1 Manifestări generale
icterul cu nuanţe şi intensităţi diferite, apare în bolile hepatice, biliare, pancreatice şi va constitui un capitol separat în semiologia hepatobiliară.
paloarea apare în general în caz de hemoragii digestive şi poate fi asociată cu anemie, hipotensiune şi colaps vascular.
scăderea ponderală se constată la pacienţii cu afecţiuni consumptive (neoplazii), la cei cu stări febrile prelungite, cu greaţă, vărsături şi diaree.
alterarea stării generale apare atât în sindroamele abdominale acute: perforaţia, ocluzia, pancreatita acută, infarct mezenteric cât şi în afecţiuni grave, de lungă durată, cu prognostic nefavorabil.
deshidratarea poate fi consecinţa vărsăturilor şi/sau a diareei şi se caracterizează prin persistenţa pliului cutanat, limbă prăjită, etc.
febra este frecvent întâlnită în patologia digestivă infecţioasă: angiocolite acute, colecistite acute, apendicita acută, enterocolite bacteriene. Subfebrilitatea este întâlnită în fazele de hepatocitoliză, în perioadele evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice sau bolii Crohn, în tuberculoza intestinală.
poziţia bolnavului în boala ulceroasă este flectat anterior cu mâinile apăsând în regiunea epigastrică; în timpul colicilor bolnavii sunt agitaţi, găsindu-şi cu dificultate o poziţie care să le calmeze durerea; în peritonitele acute stau nemişcaţi, respiră superficial, abdomenul neparticipând la mişcările respiratorii.
tipul constituţional longilin, astenic, prezintă mai frecvent ulcer gastric şi enteropatii funcţionale. Tipul constituţional hiperstenic prezintă mai ales afecţiuni biliare, pancreatice şi ulcer duodenal.
modificările tegumentelor şi fanerelor pot fi următoarele: steluţe vasculare în teritoriul cav superior, eritroza palmară şi leuconichia în ciroza hepatică; coloraţia brun-cenuşie în hemocromatoză; pete brune, eliptice sau neregulate, numite lentigouri, pe buze şi perioral apar în sindromul Peutz-Jeghers; xantoame şi xantelasme apar în colestazele cronice; hipotricoză axilară şi pubiană, precum şi căderea părului în jumătatea externă a sprâncenelor se întâlneşte în cirozele hepatice prin creşterea nivelului estrogenic.
1.2.2 Manifestări funcţionale
1.2.2.1 Durerea abdominală
Este un simptom comun tuturor bolilor abdominale sau de vecinătate (lojele lombare, micul bazin şi perineu, spaţiul retroperitoneal şi baza toracelui) şi este de două feluri: somatică (cu receptori nociceptivi la nivelul pielii, ţesutului celular subcutanat, muşchi, fascii, peritoneu parietal şi transmisă prin nervii senzitivi spinali, în genere mai intensă şi mai precis localizată decât durerea viscerală) şi viscerală (cu receptori în peretele organelor cavitare, capsula organelor parenchimatoase, vase şi peritoneul visceral având ca stimuli distensia, tracţiunea pe mezouri, spasmul musculaturii, ischemia, inflamaţia sau iritaţia chimică).
Spre deosebire de durerea somatică, cea viscerală
este de intensitate mai redusă;
are localizare mai puţin precisă;
este însoţită de fenomene vegetative şi este percepută într-un teritoriu somatic situat la distanţă de viscerul afectat - durere raportată.
De la acest caracter, cu intensitate redusă şi imprecis localizată face excepţie colica. Aceasta este definită ca o durere viscerală, foarte puternică, bine localizată, cu caracter de crampă, sfâşiere sau torsiune, care iradiază în teritoriul somatic şi se însoţeşte de tulburări vegetative.
cauzele durerii abdominale sunt: de origine abdominală, extraabdominală, neurogenă şi psihogenă.
durerea abdominală poate fi localizată sau difuză şi este consecinţa afectării
organelor cavitare (esofag, stomac, duoden, intestin, căi biliare);
peritoneale (chimică sau infecţioasă);
vasculare (tromboza sau ischemia mezenterică, anevrismul de aortă abdominală);
consecinţa unor afecţiuni care determină tensiune sau distensie la nivelul capsulelor organelor sau structurilor de susţinere (mezenter, capsula hepatică sau splenică).
Durerea abdominală difuză apare în:
boli ale peritoneului: peritonite acute primitive sau secundare perforaţiilor organelor cavitare;
boli ale intestinului subţire: enterocolită acută, toxiinfecţie alimentară, ileus;
intoxicaţii acute sau cronice cu ciuperci, mercur, plumb, fungicide;
ocluzia vaselor mezenterice: ateroscleroză, tromboză, embolie; anevrismul disecant al aortei abdominale;
boli generale: porfiria cutanea tarda, purpura Henoch, tabesul, hipertiroidismul şi insuficienţa corticosuprarenală.
Durerea abdominală localizată predominant sau exclusiv la nivelul uneia dintre regiunile topografice ale abdomenului, corespunde în general suferinţelor organelor subiacente. Există însă, numeroase excepţii de la această regulă.
durerea de cauză extraabdominală este dată:
2.1 de organele de vecinătate:
toraco - pulmonar (pleurezie şi pneumonie bazală, infarct miocardic inferior, pericardită acută);
tractul genito - urinar (sarcina extrauterină, anexita, litiaza renală, pielonefrita acută şi cronică);
peretele abdominal (nevralgia intercostală, zona zooster);
coloana vertebrală şi măduva spinării.
2.2 afecţiuni metabolice
endogene
toxice (uremia, acidoza diabetică, tetania, boala Addison, porfiria);
alergice (hipersensibilitate la alimente);
exogene
toxice (medicamentoase, plumb);
biologice (toxine bacteriene, venin de insecte sau şerpi).
durerea neurogenă apare în tabes;
durerea psihogenă diagnosticată în afecţiunile psihice;
caracterele durerii abdominale din punct de vedere clinic, sunt:
4.1. debutul poate fi acut (brusc), caracteristic torsiunii de organ, pancreatitei acute, colicii biliare, etc. sau cronic, progresiv, evoluţie posibilă în colopatii cronice, dischinezii biliare.
4.2. sediul durerii:
epigastric (suferinţe esofago-gastro-duodenale);
hipocondrul drept (suferinţe hepatobiliare şi ale unghiului drept al colonului);
hipocondrul stâng (afecţiuni pancreatice şi ale unghiului stâng al colonului),
fosa iliacă dreaptă (afecţiuni apendiculare, ileocecale, anexiale);
fosa iliacă stângă (afecţiuni ale colonului stâng şi anexiale);
hipogastru (afecţiuni rectosigmoidiene, vezicale, uterine).
4.3. iradierea durerii:
hipocondrul drept (ulcer duodenal, afecţiuni ale colonului drept);
umărul drept (afecţiuni ale veziculei biliare);
umărul stâng (afecţiuni pancreatice);
coloana vertebrala D10- D12 (pancreatita acută).
4.4. caracterul durerii:
arsură - în ulcer, gastrite, esofagite;
pumnal - în perforaţia de organ;
crampă, torsiune - în colica biliară, intestinală;
în bară - în pancreatita acută;
„foame dureroasă”- în ulcerul duodenal;
plenitudine, disconfort - în gastrite, cancere.
4.5. circumstanţe de apariţie: durerea abdominală este provocată în mare parte de ingestia de alimente sau medicamente şi de emisia materiilor fecale. O durere care apare în timpul deglutiţiei, cel mai probabil este dată de o afecţiune esofagiană; dacă apare după alimentaţie poate fi dată de o afecţiune gastro-duodenală sau biliară iar dacă este declanşată de actul defecaţiei, cel mai probabil este consecinţa unor afecţiuni recto-colonice;
4.6. factorii de ameliorare în durerea ulceroasă sunt reprezenţaţi de ingestia de alimente sau de medicaţia alcalină, în timp ce în colicile abdominale, căldura, compresia locală şi emisia de gaze sau scaune;
4.7. factorii de agravare pot fi reprezentaţi de ingestia de alimente, alcool, medicamente, stres, etc;
4.8. în funcţie de durată, durerea abdominală poate fi continuă sau intermitentă-provocată de ingestia alimentelor. Durerea nocturnă este întâlnită în jurul orei 4, fiind dată de tonusul vagal crescut;
4.9. intensitatea durerii abdominale variază de la senzaţia de disconfort abdominal (gastrite, dischinezii biliare), la durere lancinantă în perforaţia organelor cavitare;
4.10. simptomatologia de însoţire poate fi reprezentată de alte simptome digestive (greaţă, vărsături, diaree), de fenomene vegetative (transpiraţii, paloare, tremurături), de migrenă (afecţiuni biliare), de semne de impregnare malignă (inapetenţă, scădere ponderală, paloare teroasă).
Durerea epigastrică este întâlnită în bolile stomacului şi în afecţiuni ale organelor de vecinătate.
Durerea din ulcerul gastric sau duodenal este localizată în epigastru pe o suprafaţă redusă, de aproximativ 3 cm2, ceea ce-l determină pe pacient să o localizeze cu degetul. Intensitatea durerii este variabilă, fiind cu caracter de crampă, torsiune, arsură şi apare ritmată de alimentaţie, cu o durată cuprinsă între 1 - 4 ore. Modul în care alimentaţia ritmează durerea ulceroasă este diferit în cele două localizări principale ale ulcerului. În ulcerul gastric, durerea apare în cursul sau imediat după alimentaţie, în timp ce în ulcerul duodenal, durerea apare pe stomacul gol, deci din punct de vedere al relaţiei cu alimentaţia sunt hipertardive, la 5 - 6 ore. Adesea este însoţită de o senzaţie de foame (foamea dureroasă), care îl obligă pe pacient să se alimenteze pentru ameliorarea durerii. Un aspect caracteristic al ulcerului duodenal
este apariţia nocturnă a durerii, trezind bolnavul din somn. Ştiind din experienţă că durerea se calmează la alimentaţie, îşi pregătesc de cu seară pe noptieră biscuţi sau lapte pentru calmarea durerii.
Sintetizând relaţia „alimentaţie - durere”, se poate stabili următoarea succesiune de evenimente: în ulcerul gastric: alimentaţie - durere - confort (prin cedarea spontană a durerii) iar în ulcerul duodenal: durere - alimentaţie - confort (prin efectul de calmare al alimentelor ingerate). Ritmicitatea alimentară a durerii ulceroase se numeşte mica periodicitate.
Durerea ulceroasă poate ceda spontan, postalimentar sau la ingestia unor alimente. Survine în perioade sezoniere, de 3 - 4 săptămâni, ceea ce constituie marea periodicitate, perioadă în care pacientul suferă în fiecare zi, la fiecare masă, astfel încât se poate spune că marea periodicitate include mica periodicitate.
Durerea din gastrită este difuză, fiind indicată de pacient cu toată palma, apare imediat după alimentaţie, cu intensitate mare în gastrita acută sau doar disconfort în cea cronică.
Durerea în cancerul gastric are caracter capricios sub toate aspectele: sediu, iradiere, orar, ritmicitate.
tipuri de durere abdominală
durerea esofagiană se situează în treimea medie a esofagului, retrosternal, cu iradiere la nivelul gâtului şi al mandibulei, fiind frecvent asociată cu disfagia sau odinofagia;
durerea epigastrică (epigastralgia) se poate manifesta sub formă de arsură, crampă, foame dureroasă, poate fi asociată cu alte simptome digestive şi apare în afecţiuni gastro-duodenale, hepato-biliare, pancreatice şi apendiculare;
durerea gastrică (gastralgia) apare caracteristic în criza gastrică tabetică. Este o durere cu debut brusc, violentă, cu iradiere spre coapse şi testicule, este asociată cu vărsături incoercibile, durează 3 - 5 ore şi cu sfârşit brusc, ca şi debutul. Alte afecţiuni în care se descrie: morbul Pott cervical, paralizia generală progresivă şi scleroza în plăci;
durerea intestinală (enteralgia) este descrisă în afecţiunile intestinului subţire şi ale colonului. Durerea apărută în afecţiuni ale intestinului subţire are caracter de crampă periombilicală cu durată scurtă, de 1 - 2 minute, repetată la 3 - 5 minute, însoţită de greţuri, vărsături, tulburări de tranzit. Poate fi declanşată de alimentaţie şi este calmată de aplicarea de căldură şi apăsare. Principalele cauze sunt: ischemia şi infarctul intestinal, toxiinfecţia alimentară şi sindroamele aderenţiale. Durerea din afecţiunile colonului are caracter de crampă, sub forma unor unde cu caracter intermitent, iniţial localizate, ulterior generalizate, însoţite de vărsături alimentare sau fecaloide. Poate fi însoţită de oprirea tranzitului pentru gaze şi materii fecale. Cauzele sunt: ocluzia intestinală, enterocolitele virale sau bacteriene, toxiinfecţia alimentară, intoxicaţia cu plumb;
durerea din colica hepato - biliară este cu debut şi sfârşit brusc, declanşată de alimentaţie bogată în lipide, localizată în hipocondrul drept, cu iradiere posterioară interscapulovertebral şi în umărul drept, cu durată de câteva ore, însoţită de greţuri, vărsături bilioase, posibil febră şi icter;
durerea pancreatică are caractere distincte în pancreatita acută faţă de cea cronică. În pancreatita acută are debut brusc, de intensitate mare, localizată epigastric, cu iradiere în bară şi posterior, accentuată de decubitul dorsal şi ameliorată de poziţia şezând. Este declanşată de alimentele bogate în lipide, alcool şi litiaza biliară şi este însoţită de vărsături bilioase, meteorism, anxietate şi hipotensiune până la şoc. În pancreatita cronică durerea are aceeaşi localizare şi iradiere dar de intensitate medie şi cu durată continuă sau intermitentă. Apare în urma abuzului de alcool şi lipide şi simptomatologia de însoţire este mai atenuată;
durerea rectosigmoidiană cu localizare în fosa iliacă stângă, este frecvent asociată cu tenesme rectale şi este consecinţa unor modificări funcţionale sau organice rectosigmoidiene;
durerea peritoneală este frecvent întâlnită în peritonita acută, consecinţa unui factor microbian prin perforarea unui organ cavitar (stomac, duoden, colecist, apendice) sau consecinţa unui factor chimic, prin enzimele pancreatice, biliare sau intestinale. Durerea este vie, lancinantă şi este accentuată de manevra Blumberg (comprimarea şi decomprimarea bruscă a abdomenului), de tuse, percuţie, mişcarea corpului şi respiraţie. Se însoţeşte de greţuri, vărsături, sughiţ, meteorism, constipaţie, febră, stare de şoc. Obiectiv se evidenţiază apărare şi contractură musculară;
durerea din afecţiunile vasculare are debut brusc, de mare intensitate, este localizată periombilical, poate fi însoţită de vărsături şi melenă şi este produsă de embolia sau tromboza arterială. „Angina abdominală” se caracterizează prin durere abdominală apărută la 1-2 ore postalimentar, cu iradiere posterioară, cu caracter de „claudicaţie intermitentă” şi cu modificarea tranzitului intestinal;
colica apendiculară apare brusc, este violentă, localizată în fosa iliacă dreaptă şi se însoţeşte de greţuri, vărsături, tranzit intestinal modificat, febră şi leucocitoză;
durerea salpingo - ovariană este localizată în fosele iliace şi hipogastru şi este caracteristică sarcinii extrauterine şi inflamaţiilor cronice ginecologice.
1.2.2.2 Tulburarea apetitului.
Prin poftă de mâncare sau apetit se înţelege dorinţa şi plăcerea de a mânca. Spre deosebire de aceasta, foamea reprezintă o necesitate organică şi imediată de alimentare, însoţită de unele senzaţii neplăcute ca ameţeală, cefalee, astenie, iritabilitate, tremurături, transpiraţie, etc. Principalele modificări sunt:
inapetenţa care reprezintă lipsa sau diminuarea dorinţei de a mânca şi trebuie diferenţiată de saţietatea precoce care apare în caz de reducere a capacităţii
gastrice (rezecţie, neoplasm infiltrativ);
anorexia care constă în absenţa apetitului. Aceasta poate fi
totală, cu suprimarea poftei pentru orice aliment;
selectivă pentru un anumit tip de aliment (carne în neoplazii, grăsimi la hepatici);
progresivă, este întâlnită în cancerul gastric;
falsă, indusă de teama de a ingera anumite alimente pentru a evita durerea (ulcer gastro-duodenal, odinofagie);
nervoasă, are ca substrat psihic refuzul de a mânca.
hiperorexia reprezintă opusul anorexiei şi poate apare atât în condiţii fiziologice (convalescenţa unor afecţiuni, efort fizic susţinut) cât şi în condiţii patologice (ulcer duodenal, parazitoze intestinale, diabet zaharat, hipetiroidie);
polifagia reprezintă nevoia de ingerare a unor cantităţi mari de alimente pentru a atinge senzaţia de saţietate (diabet zaharat);
bulimia este senzaţia imperioasă de a ingera alimente în cantităţi mari, ce depăşesc nevoile organismului şi apare în afecţiuni psihice;
acoria este întâlnită de asemenea în boli psihice dar şi neurologice şi reprezintă pierderea senzaţiei de saţietate;
parorexia sau apetitul viciat poate îmbrăca mai multe forme: malacia - foamea de alimente acide; geofagia - ingestia de pamânt; coprofagia - ingestia de excremente;
ruminaţia sau mericismul constă în readucerea alimentelor din stomac în cavitatea bucală, cu remestecarea acestora, fiind descrisă în boli psihice;
siţiofobia constă în refuzul de a ingera alimente şi se întâlneşte în boli psihice.
1.2.2.3 Modificarea gustului
Poate fi sub formă de:
pierderea gustului (afecţiuni neurologice);
pervertirea gustului (acid în afecţiuni cu regurgitaţie acidă; amar în colecistopatii; dulceag în diabet zaharat; metalic în pancreatita cronică, intoxicaţie cu plumb sau crom; gustul de ridichi în insuficienţa hepatică);
alterarea gustului (în boli febrile, fumat excesiv, afecţiuni neurologice).
1.2.2.4 Setea
Reprezintă nevoia de a bea lichide şi poate fi normală, exagerată sau diminuată.
Polidipsia reprezintă exagerarea senzaţiei de sete şi apare în diabetul zaharat, diabetul insipid şi în sindroamele de deshidratare.
Diminuarea senzaţiei de sete apare în afecţiuni psihice.
Dipsofobia reprezintă repulsia faţă de apă (turbare).
1.2.2.5 Modificarea secreţiei salivare
Este reprezentată de hiper, hiposalivaţie şi asialie.
• hipersalivaţia sau sialoreea reprezintă creşterea cantităţii de salivă secretată de
cele trei perechi de glande salivare. Este descrisă în: foame, graviditate, alăptare, stomatite, stenoze esofagiene, parazitoze intestinale, leziuni neurologice);
hiposalivaţia sau xerostomia reprezintă scăderea secreţiei salivare şi se traduce subiectiv prin „gură uscată”, însoţită de modificarea obiectivă- uscăciunea mucoasei bucale. Se întâlneşte în sindromul Sjogren, intoxicaţia cu atropină, litiaza salivară, deshidratare, vârstnici, hipovitaminozele A, C şi PP.
asialia constă în reducerea până la dispariţia totală a secreţiei salivare. Apare în deshidratare, neoplazii, afecţiuni psihice sau după administrarea de anticolinergice.
1.2.2.6 Glosodinia
Se descrie ca durere la nivelul limbii şi poate fi consecinţa unor boli generale (anemia Biermer, anemia feriprivă, parazitoza intestinală, ciroza hepatică) sau a unor afecţiuni locale (inflamaţii, ulceraţii, tumori).
1.2.2.7 Disfagia
Reprezintă dificultatea la înghiţire, fiind resimţită de pacient ca o senzaţie dureroasă de oprire a alimentelor la nivel esofagian. Trebuie diferenţiată de odinofagie care reprezintă durere apărută în timpul deglutiţiei. Este generată de numeroase cauze locale sau generale. Suferinţele esofagiene frecvent diagnosticate sunt: esofagita de reflux, ulcerul, cancerul, diverticulii, cardiospasmul. Cauzele generale ale disfagiei pot fi sclerodermia, sindromul Plummer-Vinson (disfagia sideropenică), spasmofilia, intoxicaţia cu stricnină, nevroza (diferenţiere de „globus histericus” apărută în isterie) şi unele leziuni neurologice. Disfagia poate fi completă când apare atât pentru lichide cât şi pentru solide, incompletă, declanşată de solide sau paradoxală, când apare numai la lichide.
1.2.2.8 Halena
Reprezintă mirosul neplăcut al gurii şi apare într-o mare diversitate de situaţii: igienă defectuoasă a cavităţii bucale, gingivite, intoxicaţia cu plumb şi bismut, în scorbut, bronşiectazie şi supuraţia pulmonară. Mirosurile particulare ale aerului expirat sunt:
în insuficienţa hepatică (miros dulceag dat de substanţele aromatice din intestin „foetor ex ore”);
acidoza diabetică (miros de mere acre);
uremie (miros asemănător cu al urinii) şi în fenilcetonurie (miros de prosop umed). Există false halitoze în care mirosul neplăcut este simţit de pacient dar nu şi de anturaj;
1.2.2.9 Sughiţul
Este un act reflex, reprezentat de un zgomot particular, inspirator, produs de vibraţia corzilor vocale din cauza inspirării violente a aerului, ca urmare a unei contracţii spasmodice a diafragmului. Poate apare atât în condiţii normale (consum de băuturi carbogazoase sau alcoolice, mese copioase) cât şi în condiţii patologice (ulcer gastro-duodenal, peritonite subdiafragmatice, pericardite, mediastinite, nevroze, uremie,
meningite, encefalite, parazitoze intestinale); 1.2.2.10 Eructaţia (râgâiala)
Constă în eliminarea gazelor din stomac prin cavitatea bucală şi este expresia creşterii cantităţii de gaz din stomac (aerogastrie). Eructaţia poate fi cu miros acid sau rânced, consecutiv unor procese fermentative din stenoza pilorică sau poate fi fără miros, consecutivă aerofagiei (tahifagie, deglutuţie frecventă din cauza hipersalivaţiei sau fumatului);
1.2.2.11 Regurgitaţia gastrică
Se caracterizează prin întoarcerea alimentelor în cavitatea bucală din stomac, fără efort şi fără să fie precedată de greaţă. Este consecinţa unor afecţiuni ale joncţiunii eso-gastrice (hernie hiatală, neoplasm), a ulcerului duodenal, a spasmului sau stenozei pilorice;
1.2.2.12 Pirozisul
Este senzaţia de arsură epigastrică cu iradiere retrosternală. Apare în esofagita de reflux, se poate asocia cu regurgitaţia gastrică, este agravat de anteflexia toracelui, clinostatismul postprandial, mesele iritante, de fumat şi alcool;
1.2.2.13 Greaţa
Este o senzaţie dezagreabilă, greu de definit, care frecvent precede sau însoţeşte vărsătura. Cele două simptome pot să apară şi independent. Se însoţeşte de fenomene vegetative: hipersalivaţie, transpiraţii, palpitaţii, tahicardie, lăcrimare. În condiţii fiziologice apare în sarcină iar patologic în diverse afecţiuni digestive (ulcer gastroduodenal, colecistită, hepatită, cancere) sau extradigestive (boli neurologice, migrene, uremie);
1.2.2.14 Vărsătura
Este un act reflex, cu semnificaţie de apărare, caracterizat prin eliminarea forţată a conţinutului gastrointestinal prin gură. Actul vomei se desfăşoară în trei etape: greaţă, contracţia porţiunii pilorice a stomacului şi expulzia, ultima, consecinţa triplei activităţi mecanice: închiderea pilorului, deschiderea cardiei şi contracţia musculaturii abdominale. În funcţie de mecanismul de declanşare, vărsăturile sunt de origine centrală sau periferică.
vărsăturile centrale sunt rezultatul stimulării zonei chemoreceptoare, care trimite impulsuri spre centrul vomitiv. Cauzele sunt:
intoxicaţii exogene: alcool, nicotină, digitală, opiacee;
intoxicaţii endogene: insuficienţa hepatică, uremie, acidoză diabetică;
hipertensiunea intracraniană (tumori şi hemoragii cerebrale). Apar brusc, nu sunt precedate de greaţă şi se realizează fără efort, „vărsături în jet”;
boli infecţioase acute (scarlatină, pneumonie).
vărsăturile periferice sunt rezultatul excitării centrului vomitiv de către impulsuri care pleacă de la nivelul tubului digestiv, peritoneului şi anumitor viscere. Cauzele sunt:
boli gastro-duodenale (gastrită, ulcer, stenoza pilorică, cancer);
boli intestinale (ocluzie intestinală, apendicită);
pancreatita acută;
hepato-biliopatii (hepatită, colecistită, litiaza biliară);
peritonita acută;
boli extradigestive: colica renoureterală, metroanexita, etc. Analiza semiologică a vărsăturilor urmăreşte:
frecvenţa: pot fi ocazionale (kinetoze, migrenă), repetate (stenoza pilorică) sau de nestăpânit (intoxicaţii grave, hiperemeza gravidică);
orarul şi ritmul: matinale, anterior alimentaţiei (sarcină, etilism, azotemie), intraprandiale sau postprandiale precoce (isterie), tardiv postalimentar (stenoza pilorică), nocturne (ulcer duodenal);
volumul: mici şi repetate (sarcină, nevroze) sau abundente (stenoza pilorică);
mirosul: acid-penetrant (indică normo sau hiperclorhidrie), rânced (stenoza pilorică), fecaloid (ileus, peritonită) sau indus artificial de un toxic odorant;
gustul poate fi: amar (bilio-colecistopatii), acid (ulcer sau gastrite), putrid (în procese de fermentaţie);
conţinutul: alimentar indică starea de plenitudine a stomacului în momentul declanşării. Alimentele sunt nedigerate sau digerate în funcţie de faza gastrică; conţinutul biliar indică refluxul duodeno-gastric şi lipseşte constant în stenoza pilorică. Vărsăturile bilioase de culoare verde „ca prazul”(poracee) apar în peritonita şi pancreatita acută. Conţinut purulent se evidenţiază în gastrita flegmonoasă sau în colecţii purulente din vecinătatea stomacului, deschise la acest nivel. Vărsăturile fecaloide se evidenţiază în fistula gastro-colică. Vărsăturile apoase sau mucoase apar în cancerul gastric „apa canceroasă”, în gastritele cronice, sarcină şi în spasmul piloric.
1.2.2.15 Hemoragia digestivă
hematemeza se defineşte ca eliminarea prin vărsătură a unei cantităţi de sânge roşu sau negricios, cu aspect de „zaţ de cafea”, ca urmare a unei hemoragii produse în stomac, esofag sau duoden (de minimum 500ml), limita anatomică de la care se admite hemoragia digestivă ca fiind superioară, este ligamentul lui Treitz. Sângele poate fi amestecat cu resturi alimentare. Aspectul sângelui eliminat depinde de cantitatea pierdută şi timpul de remanenţă în stomac. Stomacul nu tolerează cantităţile ridicate de sânge, motiv pentru care sunt evacuate rapid, sub formă de sânge roşu, rutilant, lichid sau coagulat. Cantităţile reduse de sânge rămân un timp îndelungat în stomac, suficient pentru ca hemoglobina să fie transformată în hematină sub acţiunea acidului clorhidric, astfel încât produsul eliminat să fie închis la culoare, chiar negru, cu aspect „în zaţ de cafea”. Sângele din stomac este evacuat prin intestinul subţire şi gros, fiind eliminat sub forma melenei. Cele mai frecvente cauze de hematemeză sunt în stomac: ulcer, cancer,
gastrita erozivă, polipi. Alte boli responsabile de apariţie hematemezei sunt: varicele esofagiene, esofagita de reflux, tumorile esofagiene, sindromul Mallory - Weiss, diverticulii şi polipoza duodenală;
melena reprezintă eliminarea unui scaun negru „ca smoala”, moale, lucios, voluminos, determinat de sângele digerat provenit dintr-o hemoragie digestivă superioară. Pentru a se produce melena este necesară o cantitate de minimum 80ml sânge, care să stagneze cel puţin 8 ore în tubul digestiv. În situaţia în care în scaun este sânge roşu, sângerarea este fie la nivel inferior, fie tranzitul intestinal este accelerat. Melena poate succede hematemeza dar poate exista şi independent. Cauzele sunt cele menţionate la hematemeză, la care se adaugă: infarctul intestino-mezenteric, tumorile şi tuberculoza intestinală, insuficienţa renală. Se impune efectuarea diferenţierii de consumul de sfeclă roşie, spanac, mure, afine, o serie de medicamente care colorează scaunul, precum preparatele de fier şi bismutul. Hematemeza şi melena trebuie diferenţiate şi de hemobilie, hemoptizie, epistaxis şi sângerările bucale, când sângele este înghiţit;
rectoragia (hematochezia) reprezintă eliminarea prin scaun de sânge proaspăt, roşu. Apare în hemoragia digestivă inferioară cu punct de plecare în segmentele distale ale tubului digestiv;
hemoragia digestivă ocultă este sângerarea digestivă care nu modifică culoarea scaunului, fiind dovedită printr-un test pozitiv de sângerare ocultă fecală sau prin prezenţa anemiei feriprive. Cauzele sunt multiple: afecţiuni ale tractului digestiv, boli sistemice, boli ale sângelui (leucemie, limfom), boli ale vaselor de sânge (teleangiectazie) sau ale organelor de vecinătate (bilio-pancreatice, nazo-bucale, faringiene).
1.2.2.16 Tulburarea tranzitului intestinal
diareea se caracterizează prin scăderea consistenţei scaunelor, creşterea greutăţii peste 200g şi a numărului de evacuări de peste 3/zi, care conţin de regulă resturi alimentare nedigerate (nu este obligatorie prezenţa tuturor trăsăturilor). Se datorează unor factori intestinali parietali sau endoluminali, cel mai adesea intricaţi. Etiologia poate fi sugerată de o serie de caracteristici ale scaunului: a)scaune
lichide sau semisolide, cu mucus, în intestinul iritabil; b) consistenţă scăzută cu sânge în rectocolita ulcerohemoragică şi boala Crohn; c) scaun grăsos, steatoreic, voluminos, deschis la culoare în afecţiunile pancreatice. Analiza semiologică a scaunului impune supravegherea frecvenţei, consistenţei, orarului, cauzelor declanşatoare, simptomelor de acompaniament şi răsunetului asupra organismului.
constipaţia reprezintă evacuarea întârziată a materiilor fecale, consecutivă unui tranzit intestinal încetinit sau absorbţiei excesive a apei. Scaunele sunt expulzate cu efort sau incomplet, la intervale mari (3-4 zile), cu consistenţă dură şi volum redus. Poate fi asociată cu dureri sau plenitudine abdominală, tenesme rectale sau senzaţie de evacuare incompletă şi meteorism. Analiza semiologică a constipaţiei urmăreşte frecvenţa scaunelor, condiţiile de apariţie, simptomele
de acompaniament şi răsunetul general al tulburării, aşa numita „intoxicaţie stercorală”.
1.2.2.17 Tulburarea conţinutului gazos şi a emisiei de gaze din intestin
Este consecinţa acumulării în tubul digestiv a unei cantităţi de aer peste limita fiziologică de 150ml, consecinţa unor procese de fermentaţie a glucidelor şi putrefacţie a proteinelor.
meteorismul abdominal reprezintă creşterea conţinutului gazos intestinal. Clinic se manifestă prin senzaţia de distensie şi durere abdominală, borborisme şi flatulenţă. Se ameliorează în decubit dorsal, la aplicaţii locale de căldură sau după evacuarea conţinutului intestinal. Cauzele sunt: alimentaţia bogată în fibre celulozice, aerofagia patologică, dismotilitate intestinală, dismicrobismul intestinal (consecinţă a hipoclorhidriei, insuficienţei hepatice sau sindroamelor de malabsorbţie) şi boli care scad absorbţia intestinală a gazelor (ischemia mezenterică, hipertensiunea portală);
eructaţia (râgâiala) reprezintă eliminarea pe gură a gazelor acumulate în tubul digestiv superior şi este o expresie a creşterii conţinutului gazos de la acest nivel. Fiziologic apare în tahifagie, consum de mese abundente, cu lichide carbogazoase şi la fumători. Patologic, este consecinţa unor afecţiuni esofagiene (cancer, diverticuli, hernie hiatală), gastro - duodenale (stenoza pilorică, stază duodenală), biliopancreatice sau psihice. Pot fi fără miros (consecutiv înghiţirii aerului) sau cu miros de acid, rânced sau de „ouă stricate” în procesele fermentative din stomac (stenoza pilorică);
flatulenţă reprezintă eliminarea mai mult sau mai puţin controlată a gazelor din intestin prin anus. Este consecinţa unor greşeli alimentare prin ingerare de cantităţi ridicate de fibre celulozice şi amidon incomplet fiert, care determină creşterea cantităţii de bioxid de carbon sub acţiunea florei de fermentaţie. Flora de putrefacţie determină creşterea cantităţii de amoniac, metan şi hidrogen sulfurat. În caz de ocluzie intestinală, este suprimată eliminarea gazelor şi a materiilor fecale din intestin;
borborismele sunt zgomotele produse de gazele care trec prin conţinutul lichidian intestinal sau prin zone de stenoză. Pot apare şi-n condiţii normale, în caz de consum gazos ridicat sau tranzit accelerat.