SPLINA
Îndeplineşte numeroase funcţii: rezervor sanguin, formarea şi distrugerea de elemente figurate, controlul hematopoezei medulare, participarea la procesele imunitare, metabolice şi endocrine. Din acest motiv este implicată în numeroase boli, principalele fiind cele hematologice. Reacţia comună, clinic decelabilă, este creşterea volumului splinei (splenomegalia).
1.8.1 Particularităţile anamnezei în bolile splinei
Vârsta poate fi un criteriu orientativ: a) copii- boli infecţioase, microsferocitoza ereditară, hemoglobinopatii, tezaurizmoze; b) adolescenţii şi adulţii – boli infecţioase (hepatita acută şi cronică, mononucreoza infecţioasă, febra tifoidă, tuberculoza, septicemiile, endocardita bacteriană subacută), hipertensiunea portală; c) vârstnicii- boli limfoproliferative, policitemia vera, tumorile splinei şi hipertensiunea portală.
Antecedentele heredocolaterale sunt evidente în microsferocitoza ereditară,
Antecedentele personale patologice pot fi:
boli infecţioase acute (hepatita virală, septicemia, febra tifoidă, leptospiroza);
boli infecţioase cronice (tuberculoza, supuraţiile cronice);
subacute (endocardita bacteriană subacută);
boli parazitare (malaria, histoplasmoza);
boli reumatice (reumatismul articular acut, lupusul eritematos diseminat);
tezaurizmozele, etc. Bolile hematologice care evoluează cu splenomegalie pot interesa seria roşie: anemii hemolitice ereditare sau dobândite, anemia Biermer, boala Vaquez), organele limfoide (sindroamele limfoproliferative) sau seria trombocitară.
Condiţiile de viaţă şi muncă prin nerespectarea normelor de protecţie a muncii pot expune la unele îmbolnăviri: medicii veterinari sau ciobanii care vin în contact cu Tenia echinococcus pot dezvolta chist hidatic al splinei iar îngrijitorii de animale pot face bruceloză.
Simptome în bolile splinei
Principalul simptom este durerea localizată în hipocondrul stâng şi de obicei însoţeşte splenomegalia. Intensitatea durerii poate fi de la redusă (congestie splenică), până la cea deosebit de intensă, cu iradiere în hemitoracele şi umărul stâng (infarctul, abcesul şi ruptura splenică). Celelalte manifestări subiective prezentate de pacient sunt legate de boala de bază.
1.8.2 Examenul obiectiv general
Poate evidenţia:
Roşeaţă sau nuanţă albăstruie - policitemia vera.
Eritroză palmară – hepatită cronică, ciroze.
Paloarea tegumentelor şi mucoaselor – anemie, leucoze, neoplazii.
Purpură peteşială sau echimoze – trombocitopenie.
Erupţii de tipul rozeolelor – febra tifoidă.
Adenopatie – leucemii, limfoame, sarcoidoză, etc.
Circulaţie colaterală de tip portocav - hipertensiune portală.
Febră- septicemie, limfoame, leucemii, etc.
1.8.3 Examenul obiectiv al splinei
1.8.3.1 Inspecţia
Splenomegalia gigantă poate bomba hiponcondrul stâng, flancul stâng şi apoi abdomenul în întregime. La persoanele emaciate, marginea anterioară a splinei se poate desena pe suprafaţa abdomenului.
1.8.3.2 Palparea
Tehnica palpării
în mod normal, aşezăm pacientul în decubit dorsal iar examinatorul se aşează în dreapta sa. Mâna dreaptă a examinatorului se aşează pe hipocondrul stâng la nivelul liniei axilare anterioare, cu degetele îndreptate spre rebordul costal şi vârfurile insinuate uşor sub acesta, apăsând abdomenul şi exercitând în acelaşi timp o presiune în direcţia axilei. În acest timp, mâna stângă a examinatorului ridică uşor regiunea lombară. Când volumul splinei nu este mare, invităm pacientul să inspire profund. În apropierea amplitudinii maxime, examinatorul diminuă presiunea mâinii drepte în sens cranial; în acest fel, splina scapă de sub degete;
Fig. 32 - Palparea splinei
Splina
cînd splina este uşor mărită, mişcarea sa de ieşire de sub rebordul costal la sfârşitul inspiraţiei profunde este favorizată de decubitul lateral drept. Palparea se face din partea stângă a pacientului, cu mâna insinuată ca „o gheară” sub rebordul costal;
la pacienţii obezi sau atletici, palparea bimanuală ne ajută să învingem rezistenţa peretelui abdominal. În această situaţie, pacientul ajută examinatorul prin aşezarea mâinii sale în lomba stângă.
În mod normal, splina nu se palpează. Ea este abordabilă prin tehnica palpării în visceroptoză, procese patologice care coboară diafragmul (pleurezie, pneumotorace, emfizem pulmonar) şi în splenomegalii.
Analiza semiologică a splenomegaliei:
volumul splinei se apreciază după poziţia marginii sale anterioare faţă de rebordul costal stâng, creasta iliacă şi linia mediană. Astfel, splenomegalia poate fi: mică- splina este la rebord în inspiraţia profundă, mijlocie- splina depăşeşte rebordul costal cu 6-12 cm şi ocupă o parte din flancul stâng şi mare (gigantă)- splina atinge creasta iliacă şi depăşeşte linia mediană.
Tabel X
Splenomegalie
Mică
Mijlocie
Mare
hepatita acută şi cronică,
malaria cronică,
boli infecţioase acute,
cirozele hepatice,
mieloleucoza cronică,
anemia hemolitică,
amiloidoza, sarcoidoza,
limfomul limfoblastic,
trombocitopenia esenţială,
limfogranulomatoza
neoplasme primitive, boala
leucoza acută
malignă, limfoleucoza
Gaucher
cronică
consistenţa splinei diferă în funcţie de etiologie:
Tabel XI
Moale
febra tifoidă, malaria
Dură
poliglobulia esenţială, malaria cronică, leucoze,
Consistenţa
amiloidoză
Fluctuentă
abces splenic
splinei
Elastică
chistul hidatic
Pulsatilă
insuficienţa aortică (semnul lui Tulp)
suprafaţa splinei - este de regulă netedă. Neregularităţile sunt descrise în tuberculoză, tumori, chist hidatic;
sensibilitate crescută se descrie în infarctul splenic, perisplenită şi ruptură de splină;
marginea anterioară - se palpează cu uşurinţă morfologia caracteristică: incizura lienală;
mobilitatea respiratorie se păstrează în toate splenomegaliile. Excepţie cele gigante, care prin dimensiuni, sunt „fixe”.
1.8.3.3 Percuţia
Este utilă pentru recunoaşterea splenomegaliilor incipiente, inaccesibile palpării. Sunt descrise următoarele tehnici percutorice.
Fig. 33 - Percuţia splinei
pacientul este în decubit lateral drept, cu membrele inferioare flectate şi mâna stângă la ceafă. Examinatorul percută superficial pe linia medioaxilară, de sus în jos. Limita superioară a proiecţiei organului este indicată de locul în care sonoritatea pulmonară se transformă în submatitate iar cea inferioară corespunde punctului în care aceasta din urmă este înlocuită cu timpanism. Limita anterioară se determină pornind din spaţiul lui Traube în sens lateral iar limita posterioară nu poate fi determinată percutoric din cauza matităţii masei lombare şi a rinichiului. Se consideră splenomegalie când diametrul vertical depăşeşte 9cm şi când polul anterior depăşeşte linia axilară medie;
percuţia spaţiului IX intercostal stâng, pe linia axilară anterioară, în sens caudal, în mod normal obţine timpanism. Dacă după apnee inspiratorie această zonă devine mată, se consideră splenomegalie.
auscultaţia aduce informaţii puţine. Se poate descrie frecătură peritoneală în perisplenită sau suflu sistolic în anevrismul arterei splenice.