LITIAZA BILIARĂ
1.7.14.1 Definiţie
Litiaza biliară este afecţiunea caracterizată prin prezenţa de calculi în vezicula biliară şi /sau căile biliare intra sau extrahepatice.
1.7.14.2 Morfopatologie
Numărul şi dimensiunile calculilor variază foarte mult. Calculul solitar poate avea diametrul de 5-6 cm. Calculii foarte mici pot fi în număr de peste 100.
În funcţie de compoziţie, calculii pot fi:
colesterolici, care au conţinutul în colesterol de peste 70%, sunt mari, rotunzi sau ovoizi, unici sau în număr redus, radiotransparenţi;
2. pigmentari, care conţin predominant bilirubină neconjugată, care precipită cu calciul. În general sunt muriformi, negri, de dimensiuni variabile, însoţind hemolizele şi ciroza hepatică. Se formează în căile biliare în condiţii de stază şi în prezenţa infecţiilor/infestaţiilor biliare;
3. mixti - constituie cel mai frecvent tip de litiază.
Majoritatea se formează în vezicula biliară, de unde pot migra în calea biliară principală, inclavându-se la acest nivel sau fiind eliminaţi în duoden. Mai rar se formează în calea biliară principală sau în căile intrahepatice. Calculii intrahepatici sunt rari şi apar mai ales la popoarele orientale.
1.7.14.3 Etiopatogeneza
litiaza biliară colesterolică
patogeneza presupune intervenţia simultană a trei defecte:
suprasaturarea în colesterol prin defectul de solubilizare al acestuia de către acizii biliari şi lecitină: apare în situaţia în care colesterolul este în
exces (obezi, alimentaţie bogată în colesterol, hiperlipoproteinemii,
cure de slăbire) sau când scad substanţele solubilizante (acizii biliari şi
fosfolipidele). În această situaţie, colesterolul precipită, cu apariţia litiazei;
hipomotilitatea veziculei biliare prelungeşte timpul de stagnare al bilei în colecist, favorizând formarea calculilor;
precipitarea colesterolului sau nucleerea, când apar cristalele de colesterol, proces favorizat de secreţia excesivă de mucus.
factori de risc:
genetic (agregare familială);
sexul (de 2-4ori mai frecventă la femei; o contribuţie importantă o au şi
anticoncepţionalele orale);
obezitatea (peste 30% dintre obezi au calculi, prin saturaţia bilei în colesterol);
hiperlipoproteinemii (IIb şi IV- prin creşterea secreţiei de colesterol);
diabetul zaharat (hipotonia veziculei biliare din neuropatia diabetică şi saturaţia crescută în colesterol);
vagotomia şi rezecţia gastrică (prin stază şi infecţie biliară ascendentă);
alimentaţia (hipercalorică, săracă în fibre alimentare şi vegetale);
medicamente (hipocolesterolemiante şi anticoncepţionalele orale).
litiaza biliară pigmentară
patogeneza presupune presupune existenţa unei matrice organice, bilirubină şi calciu. Calculii pigemntari sunt de două feluri:
negri - care se formează în bila sterilă, în anemiile hemolitice. Bilirubina neconjugată, excretată în cantităţi mari în bilă, precipită cu calciul, conducând la formarea calculilor;
bruni - se formează în căile biliare în condiţiile stazei şi infecţiei anaerobe sau a infestaţiilor parazitare, care prin hiperproducţia de mucină, stimulează deconjugarea bilirubinei, care ulterior precipită.
factori de risc:
etnia (Extremul Orient);
vârsta (incidenţă crescută la vârstnici);
hemoliza cronică (exces de bilirubină care precipită);
ciroza hepatică (alterarea metabolismului);
infecţiile biliare (E.coli) şi infestaţiile parazitare (Ascaris Lumbricoides).
1.7.14.4 Tabloul clinic
Descrie două posibilităţi:
litiaza asimptomatică - la 70 - 80% dintre purtătorii de calcul, la care diagnosticul se stabileşte întâmplător: ecografie abdominală, radiografie abdominală pe gol. Manifestările dispeptice ale acestor pacienţi (intoleranţă la grăsimi, balonare, eructaţii, greţuri, vărsături) aparţin fie litiazei fie unei afecţiuni asociate (colon iritabil, ulcer gastro-duodenal);
litiaza simptomatică - colica biliară - este o durere paroxistică şi este manifestarea clinică tipică litiazei biliare.
debutul este frecvent nocturn;
declanşată - de consumul de alimente colecistochinetice: grăsimi, tocături,
Sindroame digestive
maioneză, ouă, etc.;
caracterul - crampă, sfăşiere, lovitură de pumnal, etc.;
durata de la câteva minute, ore sau zile;
sediul- obişnuit în epigastru sau hipocondrul drept;
iradiere- posterior, sub rebordul costal drept şi interscapuloveretebral drept sau vârful omoplatului;
nu se atenuează în poziţii antalgice;
se accentuează în decubit lateral stâng şi în inspir profund;
poate fin însoţită de: greţuri, vărsături, subfebrilitate.
1.7.14.5 Forme clinice
litiaza căii biliare principale - are o incidenţă care creşte odată cu vechimea litiazei. Rareori aceşti calculi rămân asimptomatici. Triada clasică cuprinde: icter obstructiv, colica biliară şi febră (frisoane) datorată angiocolitei. Vezicula biliară poate fi destinsă şi palpabilă- semnul lui Courvoisier. Această situaţie este mai rar întâlnită decât în neoplazii, deoarece colecistul prezintă de obicei modificări inflamatorii care nu îi permit distensia;
litiaza intrahepatiă - se manifestă prin icter şi angiocolite.
Explorări paraclinice
explorări biologice
în litiaza necomplicată - fără modificări;
în caz de migrare a calculilor în coledoc: creşterea bilirubinei, a enzimelor de colestază, a transaminazelor serice şi/sau a amilazelor serice;
în caz de inflamaţie: leucocitoză, creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor.
ecografia abdominală este metoda cea mai utilizată. Poate evidenţia:
calculi biliari: imagine hiperecogenă în colecist, de obicei mobilă, cu con de umbră posterior;
calculi coledocieni, situaţie în care sensibilitatea metodei este diminuată prin suprapunerea de gaze din duoden şi de ecourile date de ţesutul pancreatic;
calculi intrahepatici, care apar ca şi imagini puternic ecodense, cu con de umbră posterior.
ecoendoscopia este utilizată pentru evaluarea tumorilor biliare;
examenul radiologic pe gol evidenţiază calculii radioopaci, care trebuie diferenţiaţi de opacifierile din pancreas, rinichi, chiste sau tumori calcificate;
colecistografia orală şi intravenoasă cu substanţă de contrast permite aprecierea funcţiei veziculei biliare, a calculilor radiotransparenţi, a căilor biliare extrahepatice.
colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - constă în opacifierea cu substanţă de contrast a căilor biliare, veziculei biliare şi a ductelor pancreatice, prin introducerea sub control radiologic a substanţei de contrast în papilă;
rezonanţa magnetică nucleară şi tomografia computerizată - diagnostichează litiaza coledociană şi tumorile biliare.
1.7.14.6 Diagnostic pozitiv
Este simplu în prezenţa colicii biliare. Litiaza asimptomatică este diagnosticată cu ajutorul explorărilor imagistice.
1.7.14.7 Diagnostic diferenţial
colica renală dreaptă - are sediul în lomba dreaptă, este declanşată de trepidaţii, cu manifestări urinare (polakiurie, disurie) asociate;
apendicita acută - sediul durerii în fosa iliacă dreaptă, hiperestezie cutanată, contractură, Blumberg pozitiv;
ulcerul duodenal - caracterul durerii şi examinarea endoscopică;
pancreatita acută - prin sediul, caracterul durerii şi probele de laborator;
pneumonia şi pleurezia bazala dreaptă - prin manifestările respiratorii şi examenul radiologic pulmonar;
angina pectorală şi infarctul miocardic acut - prin anamneză şi înregistrarea activităţii electrice a cordului.
1.7.14.8 Complicaţii
complicaţii infecţioase:
colecistita acută şi angiocolita - domină sindromul infecţios: stare generală alterată, febră, frisoane şi cefalee. Durerile fiind amplificate de mişcări, bolnavii se imobilizează, spre deosebire de colica simplă, unde sunt agitaţi.
complicaţii mecanice:
hidropsul vezicular reprezintă distensia veziculei biliare, consecutivă obstrucţiei infundibulocistice prin inclavare de calcul. Se palpează ca o formaţiune piriformă, foarte sensibilă, bine delimitată;
piocolecistul se suspectează când vezicula este mai puţin bine delimitată, cu sensibilitate accentuată, împăstare locală şi manifestări generale de tip septic (febră, frisoane);
icterul obstructiv apare consecutiv obstrucţiei prin calcul a căii biliare principale. Obstrucţia prelungită poate determina, în asociere cu colangita, modificări hepatice colestatice până la ciroză biliară secundară;
ileusul biliar reprezintă obstrucţia intestinală prin calculi de dimensiuni mari.
complicaţii degenerative- cancerul veziculei biliare.
Sindroame digestive
complicaţiile hepatice sunt fie ciroza biliară secundară, fie creşteri moderate şi spontan reversibile ale transaminazelor serice;
complicaţiile pancreatice apar în special la pacienţii cu microlitiază biliară: pancreatita acută edematoasă sau necrotico - hemoragică.
Evoluţia este în general imprevizibilă. Litiaza poate rămâne asimptomatică toată viaţa sau se poate manifesta prin colici biliare sau printr-o complicaţie , a cărei evoluţie poate fi severă daca nu se intervine prompt. Litiaza simptomatică care evoluează cu colii frecvente reprezintă un risc pentru complicaţii.
Pronosticul depinde de forma clinică: simptomatică, asimptomatică sau complicată.
Litiaza necomplicată tratată la timp, are prognostic bun. Complicaţiile influenţează negativ prognosticul dacă nu se adoptă o atitudine terapeutică adecvată.