PANCREASUL EXOCRIN
Particularităţile anamnezei
1. Vârsta
La sugari şi copii se descrie mucoviscidoza şi afectarea pancreasului în bolile infecţioase (parotidită epidemică, rujeolă, varicelă, etc). La adulţi - pancreatita acută şi cronică iar la vârstnici - neoplasmul pancreatic.
2. Sexul
Bărbaţii suferă mai frecvent de neoplasm (raport 2/1), pancreatită acută şi cronică iar femeile mai frecvent de pancreatite secundare biliopatiilor.
3. Antecedentele heredocolaterale
Mucoviscidoza (fibroza chistică a pancreasului, caracterizată prin ocluzia luminală cu material eozinofilic, cu instalarea insuficienţei glandulare exocrine) se transmite recesiv, cu risc de 25% dacă ambii părinţi sunt purtători ai tarei.
4. Antecedentele personale patologice
Biliopatiile cronice (litiaza biliară, angiocolita, colecistita cronică sau acută), unele boli ale stomacului (ulcer), traumatismele abdominale, intervenţiile chirurgicale biliopancreatice, unele boli infecţioase (febra tifoidă, toxiinfecţiile alimentare), hiperlipoproteinemiile, hiperparatiroidismul, unele medicamente (glucocorticoizi, imunosupresoare, sulfasalazina) pot fi puse în evidenţă în antecedentele pacienţilor cu pancreatită acută sau cronică.
5. Condiţiile de viaţă şi muncă
Etilismul cronic este unul dintre factorii etiologici importanţi implicaţi în patogeneza pancreatitelor cronice. Consumul de alcool, mesele copioase, bogate în grăsimi, pot declanşa o pancreatită acută. Intoxicaţiile cronice cu plumb şi mercur pot determina leziuni pancreatice.
1.5.2 Simptomatologia în bolile pancreasului
Debutul insidios şi evoluţia progresivă sunt descrise în pancreatita cronică şi neoplasmul pancreatic. Debutul brutal, în plină sănătate aparentă, evoluţia dramatică, este descrisă în pancreatita acută necrotico-hemoragică “marea dramă pancreatică a lui Dieulafoy”.
1. Durerea
1.1. Durerea în pancreatita acută – are următoarele caractere:
localizare - în etajul abdominal superior, “în bară”;
iradiere – “în evantai”, spre stânga, sub rebordul costal, spre regiunea lombară şi umăr;
caracter - colicativ. În forma necrotico-hemoragică poate avea caracter de sfâşiere, de “lovitură de pumnal”;
intensitate- creşte progresiv, atinge maximul în minute sau ore, rămâne staţionară câteva zile şi cedează lent. Durerea se intensifică cu respiraţia;
simptome de acompaniament sunt: greaţă, vărsături, balonare, ileusul
paralitic şi stare de şoc. Triada: durere, vărsătură, şoc, este evocatoare pentru diagnostic.
1.2. Durerea în pancreatita cronică - are următoarele caractere:
localizare - în epigastru şi regiunea ombilicală
iradiere - în tot abdomenul şi în spate
caracter - de presiune sau distensie
durată - persistentă sau intermitentă
intensitate - variabilă: de la medie spre intensă
declanşată - de alimentaţie
1.3. Durerea în neoplasmul pancreatic are următoarele caractere:
localizare - în epigastru
iradiere – în regiunea lombară
intensitate - surdă
se accentuează - noaptea şi în decubit dorsal 2. Tulburarea tranzitului intestinal
Este fie sub formă de diaree (pancreatita cronică), fie ileus mecanic (ileus meconial ca semn de debut al mucoviscidozei), fie ileus paralitic (pancreatita acută).
3. Dispepsia pancreatică
Descrisă în pancreatita cronică, include: greaţă, sialoree, inapetenţă, anorexie selectivă pentru carne, grăsimi şi pâine, eructaţii, balonare şi diaree.
1.5.3 Examenul obiectiv general în bolile pancreasului exocrin
facies hipocratic – este descris în formele grave ale pancreatitei acute. Este însoţit de stare de şoc;
paloarea – este secundară tulburărilor de digestie şi absorbţie;
icterul mecanic - descris în neoplasmul de cap pancreatic;
atitudinea antalgică – şezând, cu corpul aplecat înainte „poziţia pancreatică”, este descrisă în neoplasmul pancreatic. În pancreatita acută- cu coapsele flectate pe abdomen;
scăderea ponderală – în pancreatita cronică şi neoplasmul pancreatic, pacienţii sunt emaciaţi până la caşexie, cu faţa suptă, cu dispariţia bulei lui Bichat, cu hipotrofie musculară – ftizia pancreatică a lui Lancereuaux;
edemul membrelor inferioare – este în principal consecinţa denutriţiei proteice (pancreatita cronică).
1.5.4 Examenul obiectiv al pancreasului
1.5.4.1 Inspecţia abdomenului
Poate evidenţia următoarele modificări:
bombarea localizată a epigastrului - este descrisă în tumorile, chisturile şi hematoamele voluminoase ale pacreasului;
bombarea difuză a abdomenului – apare în meteorimul secundar ileusului paralitic din pancreatita acută necrotico-hemoragică şi în ascita secundară hipertensiunii portale din neoplasmul capului pancreatic;
abdomenul scafoid – descris în neoplasmul pancreatic avansat;
semnul lui Cullen (echimoze periombilicale) şi semnul lui Turner - Grey (echimoze în flancuri) – descrise în pancreatita acută hemoragică, la 1-2 zile de la debut.
1.5.4.2 Palparea
palparea produndă poate evidenţia uneori tumora pancreatică, localizată în epigastru sau hipocondrul stâng, situată profund şi imobilă în raport cu respiraţia. Consistenţa tumorilor este fie dură (neoplasme), fie fluctuentă (abcese), fie elastică (pseudochisturi). Când este localizată la nivelul capului pancreatic, vezicula biliară poate deveni palpabilă (semnul lui Curvoisier - Terrier);
durerea provocată;
2.1. hiperestezia cutanată – este localizată în semicentură, de la linia mediană anterioară, spre hipocondrul stâng, până la vertebrele D10 - D12, şi este descrisă în pancreatita acută necrotico - hemoragică;
2.2. sensibilitatea zonei pancreatico - coledociene – se descrie în pancreatita cronică;
2.3. semnul Mayo - Robson - sensibilitate la nivelul unghiului costomuscular stâng, situat la unirea masei musculare lombare cu coasta XII, descris în pancreatita acută necrotico - hemoragică;
2.4. manevra Grott – evidenţiază sensibilitate la comprimarea pancreasului contra coloanei vertebrale. Se aşează pacientul în decubit dorsal, cu pumnii în lojele renale. Examinatoul aşează mâna lateral de muşchiul drept abdominal din partea stângă, pe care îl „trage” spre linia mediană şi pătrunde cu vârful degetelor în profunzime, până la coloana vertebrală. În caz de volum pancreatic crescut, manevra provoaca durere.
1.5.4.3 Percuţia
Are utilitate restrânsă în examinarea clinică a pancresului:
matitate deplasabilă în flancuri – în caz de ascită;
hipersonoritate abdominală - în pancreatita acută;
matitate supraombilicală „suspendată” între două zone de timpanism - în neoplasmul pancreatic.
1.5.4.4 Auscultaţia
În tumorile capului pancreatic, prin compresie arterială de vecinătate, se pot ausculta sufluri în regiunea epigastrică.
1.6.1 Explorări radiologice
1.6.1.1 Examenul abdominal pe gol (radiografia abdominală simplă)
oferă relativ puţine informaţii pentru diagnosticul afecţiunilor digestive, dar este primul care se efectuează în abdomenul acut datorită non-invazivităţii, contraindicaţiilor puţine şi costului redus. Are rol important în stabilirea (sau excluderea) cauzelor abdomenului acut şi a atitudinii de urmat (diagnostice şi terapeutice). Principalele sale indicaţii sunt:
abdomenul acut
în ocluziile intestinale mecanice (organice) şi dinamice (funcţionale, ileus) se observă distensia anselor intestinale, prezenţa nivelelor hidroaerice, unice sau multiple, cu aspecte diferite în ocluziile joase faţă de cele înalte. În ocluziile ileonului au diametru mic şi vertical (în ocluziile recente), localizate caudal, spre dreapta, etajate, cu imagini în “tuburi de orgă”, scăderea conţinutului gazos al colonului. Distensie gazoasă la nivelul colonului, imagini hidroaerice mari, rare, cu diametru orizontal mare apar în ocluziile colonului. În ocluziile intestinale (mai ales cele prin ştrangulare), în funcţie de momentul examinării radiografia abdominală poate fi normală. Uneori imaginea este “înceţoşată” prin prezenţa lichidului peritoneal;
modificările din pancreatita acută:
ileusul localizat - “ansa santinelă” care este un segment de tub digestiv (jejun, duoden, colon transvers) destins de gaz situat în epigastru adiacent pancreasului;
semnul colonului “retezat” generat de spasm al colonului cu acumulare de gaze în spatele spasmului;
ileusul generalizat-cu nivele hidroaerice numeroase (imagine în “tuburi de orgă”), în stadii tardive de evoluţie a pancreatitei;
bule aerice retroperitoneale (în caz de infecţie cu germeni gazogeni);
prezenţa aerului în cavitatea peritoneală (pneumoperitoneu) în caz de perforaţie de organ cavitar;
megacolonul toxic.
înaintea unui examen cu substanţă de contrast;
suspiciune de stenoză pilorică (vărsături rebele, clapotaj gastric) când stomacul este de dimensiuni mari, cu nivel mare lichidian;
deşi nu reprezintă indicaţii examenul abdominal pe gol poate decela prezenţa
calculilor biliari radioopaci, a calcificărilor hepatice (chiste hidatice, tumori calcificate) sau pancreatice (pancreatita cronică), a gazului în peretele colesitic în colecistita emfizematoasă, a aerului în căile biliare-aerobilie (după papilotomia endoscopică), ascita în cantitate mare, hepato/splenomegalia.
Fig. 9 - Radiografie abdominală “pe gol” cu nivele hidro-aerice.
1.6.1.2 Examenul radiologic al tubului digestiv cu substanţă de contrast
se face cu sulfat de bariu sau cu substanţe iodate hidrosolubile. Substanţele iodate hidrosolubile pot fi hiperosmolare (Gastrografin) sau hipoosmolare (Ultravist, Iopamiro, Omnipaque), acestea din urmă fiind resorbabile şi neagravând ocluziile se folosesc în caz de perforaţii, pentru demonstrarea fistulelor digestive, ocluzii intestinale, etc. Se descriu 4 tehnici pentru realizarea examenului radiologic al tubului digestiv: compresiunea, relieful mucos, dublul contrast (substanţă de contrast+aer/amestec gazogen), examinarea prin umplere. Se pot administra antispastice, care prin realizarea hipotoniei facilitează examinarea. Prin această tehnică se pot examina:
esofagul - se examinează în contrast simplu şi în dublu-contrast, în ortostatism, decubit dorsal sau poziţie Trendelenburg. Se pot decela: tulburări de motilitate (esofag identat, segmentarea cu aspect de “tirbuşon” prin contracţii puternice suprapuse), diverticulii esofagieni, mai rar ulceraţii (ca pete baritate în peretele esofagian), leziuni protruzive (tumori, varice, vizibile ca defecte de umplere), inele sau membrane esofagiene, regurgitaţia gastro-esofagiană, hernii hiatale (vezi mai jos). Esofagul beneficiază însă din plin pentru diagnosticul suferinţelor sale de aportul endoscopiei.
stomac şi duoden - examenul radiologic al stomacului şi duodenului a fost înlocuit în ultimii ani de examinarea endoscopică, păstrându-şi însă importanţa în serviciile care nu dispun de endoscopie şi pentru completarea acesteia, având indicaţii majore în decelarea tulburărilor de motilitate şi pentru evidenţierea fistulelor. Se pot decela:
anomalii de poziţie dobândite sau congenitale:
hernia hiatală - dacă este mare este vizibilă în ortostatism, iar dacă este de mici dimensiuni este vizibilă în decubit dorsal, în poziţie Trendelenburg sau la manevre de provocare: inspir, tuse, deglutiţie, compresiuni;
situs inversus.
modificări de formă, contur şi volum:
dilataţie gastrică prin obstrucţie mecanică - în boala ulceroasă prin cicatrici (preponderent la nivelul bulbului sau canalului piloric), cancer gastric infiltrativ, stenoze pilorice hipertrofice sau prin tulburare funcţională-diabet, boli neurologice, stări postoperatorii, tratamente cu anticolinergice sau cu preparate morfinice;
dilatarea duodenului poate apare prin fenomene compresive extrinseci (tumori, în special pancreatice), aderenţe, ulcere postbulbare, sau prin tulburări funcţionale în procese inflamatorii de vecinătate (pancreatite acute, colecistite acute);
îngustarea lumenului vizibilă radiologic apare prin: ţesut cicatricial, tumori infiltrative, edem masiv, spasme localizate, sau în cazul duodenului prin pancreas inelar sau pensa de artera mezenterică;
diverticulii - opacităţi în afara conturului, bine delimitate, legate printr-un colet de tubul digestiv (rari la nivelul stomacului, mai frecvent la nivelul duodenului);
deformări ale camerei de aer a stomacului în cancerele fornixului gastric; creşterea distanţei dintre baza plămânului stâng şi camera de aer în caz de cancer infiltrativ;
deformarea bulbului duodenal prin cicatrici în boala ulceroasă (bulb în „trifoi”), lărgirea „potcoavei duodenale” în pancreatite şi cancer de cap de pancreas.
modificări ale mucoasei:
nişa benignă – în ulcerul gastric: plus de umplere în afara conturului, de obicei pe mica curbură, eventual cu aer încastrat, cu pliuri convergente, unde peristaltice ce trec prin nişă, aspect spastic al versantului opus ulcerului, linia Hampton (contur transparent la baza ulcerului ce separă bariul din stomac de cel de la nivelul nişei), gulerul nişei (prin edem periulceros în faza acută);-în ulcerul duodenal apare nişa ca o pată persistentă, cu pliuri lărgite şi deformarea bulbului duodenal. Ulcerele sub 3 mm nu sunt evidenţiate prin examen radiologic. Diagnosticul ulcerului este în prezent un diagnostic endoscopic;
nişa malignă - apare în conturul gastric, cu un crater asimetric şi distorsionat, cu margini anfractuase şi pliuri ce se opresc la
distanţă de nişă, cu absenţa undelor peristaltice
lacunele sunt defecte de umplere cauzate în general de o proliferare benignă (polipi gastrici) sau malignă (aspect caracteristic de contur şters). În boala Menetrier se văd pliuri gastrice îngroşate, mai ales pe marea curbură gastrică. Varicele gastrice apar ca defecte de umplere, compresibile, multiple, mai ales la nivelul fornixului dar şi pe mica curbură
intestin subţire - examinarea intestinului subţire se face cu monocontrast şi dublu contrast (foloseşte pe lângă substanţa opacă şi contrast: aer, dioxid de carbon, metil-celuloza 5%). Examinarea se face la intervale de timp regulate până când coloana de bariu opacifiază întreg intestinul până la ileonul terminal. Enteroclisma constă în introducerea substanţei de contrast direct în jejun printr-o sondă naso-jejunală cu capătul distal dincolo de flexura duodenojejunală, examinarea făcându-se ulterior în monocontrast sau dublu-contrast. Metoda radiologică de investigaţie şi-a păstrat importanţa în examinarea intestinului subţire spre deosebire de celelalte segmente de tub digestiv unde unde endoscopia este investigaţia de primă intenţie. Se decelează:
modificări de calibru ale intestinului: stenoze, dilatări;
modificări de grosime ale peretelui intestinal şi ale mucoasei: nişe, ulcere (modificări întâlnite în bolile inflamatorii ale tractului digestiv), diverticuli, lacune (tumori, polipi, hiperplazii de structuri foliculare).
colon - se poate examina progresia substanţei de contrast (bariu) după ingestie, la 24h (tehnică ce furnizează puţine informaţii morfologice) sau se foloseşte irigoscopia în monocontrast şi dublu contrast. După pregătirea colonului (pentru eliminarea conţinutului fecal), la examinarea în monocontrast se introduce prin clismă substanţa opacă în colon urmărind radioscopic progresia acesteia (se foloseşte mai ales în suspiciunile de ocluzie sau fistule). Pentru examinarea în dublu contrast, după momentul opacifierii cu substanţă de contrast aceasta se evacuează şi se introduce aer, care împreună cu pelicula de substanţă ce tapetează mucoasa realizează dublul contrast ce oferă imagini morfologice de detaliu. Se pot decela:
modificări de calibru: organice sau funcţionale (megacolon, megarect, dolicocolon, dolicosigmoid, spasme, hipotonie, stenoze de diferite etiologii);
modificări ale mucoasei mai ales în bolile inflamatorii cronice ale colonului care adugă în evoluţie complicaţii grave care pot fi de asemenea diagnosticate irigografic:
rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH): pereţi îngroşaţi (prin edem), mucoasă cu aspect neregulat, ulceraţii (vizibile ca “spiculi marginali” sau pete de bariu), aspect dehaustrat al colonului,
pseudopolipi, dilatarea ileonului terminal cu modificări de mucoasă la acest nivel şi deformarea valvei ileo-cecale (prin ileita de reflux, “backwash ileitis”)
boala Crohn (BC): ulceraţii aftoide (colecţii mici de bariu, rotunde, înconjurate de halou radiotransparent care pot lua diferite forme, alternează cu zone cu mucoasa indemnă, aspectul general fiind acela de “piatră de pavaj”). Colonul are pereţi rigizi, îngroşaţi (prin inflamaţie şi fibroză), cu stenoze şi traiecte fistuloase (complicaţii frecvente ale BC)
formaţiuni intraluminale:
polipii - sesili sunt dificil de diagnosticat radiologic generând: imagine lacunară, “opacitate protruzivă în lumen”, “opacitate inelară“, “opacitate liniară patologică” în funcţie de unghiul de abord sau nu sunt vizibili. Polipii pediculaţi sunt mai uşor de evidenţiat, generând imagine opacă protruzivă în lumen, sau imagine în “ţintă” cu centrul radiotransparent în funcţie de incidenţa din care sunt surprinşi. Polipii colonici pot reprezenta leziuni canceroase sau precanceroase de unde importanţa detectării lor, investigaţia endoscopică în acest sens având importanţă majoră;
cancer - imaginile pe care le generează sunt diferite în funcţie de aspectul macroscopic: formele vegetante dau imagini lacunare, în formele ulcero-vegetante aspectul este de nişă în lacună. Formele infiltrative generează stenoze care în funcţie de nivelul la care se localizează dau imagini caracteristice: „rect amputat”, „cotor de măr” pe colonul descendent, „pantalon bufant” pe colonul transvers.
1.6.2 Endoscopia digestivă
Endoscopia este un mijloc de investigaţie ce permite vizualizarea interiorului organelor cavitare. Cu ajutorul unor dispozitive sunt furnizate imagini de la nivelul mucoasei tubului digestiv permiţând stabilirea diagnosticului de leziune cu mare fidelitate. Endoscopia reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul multor suferinţe ale tractului digestiv: ulcere, cancere, boli inflamatorii etc. Endoscoapele moderne, flexibile, sunt fie fibroscoape folosind fibrele optice, fie videoendoscoape ce folosesc dispozitive electronice pentru preluarea, transmiterea şi prelucrarea imaginii.
Fibra optică este formată din 2 tuburi concentrice de sticlă cu proprietăţi de refracţie a luminii diferite, ce transmit lumina. Fibroscopul este format dintr-o mulţime (zeci de mii) de fibre optice înmănuncheate, unele într-o manieră non-coerentă transmiţănd lumina (rece, de la o sursă externă), altele într-o manieră coerentă astfel încăt fiecare fibră să se găsească în aceeaşi poziţie la ambele capete pentru transmiterea imaginii.
Videoendoscoapele conţin un dispozitiv distal (charge-coupled device) ce preia
imaginile pe care le prelucrează apoi un processor, ce furnizează ulterior imaginea unui monitor. Avantajele acestei tehnici sunt legate de comoditatea examinării, de posibilitatea vizualizării imaginilor de către mai multe persoane precum şi de coordonarea adecvată în timpul manoperelor de recoltare de material bioptic şi terapeutice.
Endoscoapele sunt formate din:
extremitate proximală ce conţine: ocularul (absent în cazul videoendoscoapelor la care imaginea este urmărită pe un ecran), rotiţe de focalizare, rotiţe de manevrare ale capătului distal, butoane de insuflare cu aer, spălare, aspirare;
tub de inserţie ce conţine pe lângă sistemele de vizualizare, canal pentru instrumentar (pense biopsie, periuţă pentru citologie, anse de polipectomie, balon pentru dilatare) şi aspiraţie, duză prin care se poate insufla un jet de apă pentru curăţare. Endoscoapele folosite la examinarea tubului digestiv superior au diametru de 8-11mm, colonoscoapele au aproximativ 15mm, cu unghiuri de vedere 100-1200 şi lungimi diferite în funcţie de scopul examinării;
capătul distal mobil conţine lentila şi orificiul de iluminare, poate fi manevrat sus/ jos, dreapta/stânga, permiţând la angulare maximă examinarea în retroversie. Aici se deschid de asemenea canalul de instrumentare, orificiul de insuflare. Există endoscoape cu vedere axială (pentru uzul obişnuit) şi endoscoape cu vedere laterală (folosite în CPRE);
după examinare instrumentarul se curăţă mecanic şi se dezinfectează în soluţii speciale, iar pensele de biopsie şi celelalte accesorii necesită sterilizare dacă nu sunt de unică folosinţă.
1.6.2.1 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (EDS)
EDS reprezintă examinarea tubului digestiv de la nivelul sfincterului esofagian superior până la nvelul duodenului.
Indicaţiile EDS pot fi clasificate în indicaţii diagnostice şi terapeutice.
Indicaţiile diagnostice sunt date de:
simptome ca:
hematemeza şi melena - când procedura endoscopică are şi viză terapeutică;
greaţa şi vărsăturile persistente - după excluderea cauzelor metabolice sau neurologice;
dispepsia care nu răspunde la proba terapeutică mai ales la persoanele peste 45 de ani, cu serologie pozitivă de H. pylori, sau consumatoare de antiinflamatoare non-steroidine;
dispepsia care asociază scădere ponderală, anorexie şi care ridică mare suspiciune de cancer gastric;
disfagia şi odinofagia, după excluderea altor etiologii: leziuni ale faringelui
inflamatorii sau tumorale, tulburări de motilitate, afecţiuni neurologice;
supravegherea unor leziuni decelate la examinări anterioare:
ulcere gastrice - au indicaţie de reevaluare endoscopică ulcerele benigne (confirmate bioptic) dacă simptomele persistă şi ulcerele cu mare suspiciune de malignitate, dar cu malignitatea neconfirmată histologic;
polipi gastrici - frecvent sunt hiperplastici, rar adenomatoşi (cu mare potenţial de malignizare) macroscopic neexistând posibilităţi de diferenţeiere se practică polipectomia; dacă la biopsie rezultatul este de hiperplazie, supravegherea nu este obligatorie; dacă polipul a fost adenomatos supravegherea se face la 2 ani;
polipoze adenomatoase familiale - în afara leziunilor colonice asociate cu cancerul, aceşti pacienţi pot prezenta polipi adenomatoşi duodenali cu acelşi risc crecut de malignizare, ce trebuie supravegheaţi
hemoragia ocultă decelată în scaun cu testul Hemocult necesită efectuarea colonoscopiei şi a EDS
leziuni asociate cu risc de cancer esofagian
esofag Barrett (asociat cu risc crescut de adenocarcinom) impune supravegherea pentru decelarea prin biopsii a displaziei, leziune premalignă ce necesită sancţiune terpeutică;
precoce după ingestia de substanţe caustice şi supravegherea stenozelor produse de acestea;
acalazie.
stomacul rezecat - peste 15 ani în absenţa simptomatologiei
modificările radiologice (defecte de umplere, zone de rigiditate, etc.) necesită control endoscopic
Indicaţii terapeutice:
hemostaza endoscopică în hemoragiile digestive superioare: variceale (când se practică sclerozarea sau ligaturarea varicelor esofagiene) sau non-variceale (ulcere, etc.), la care se poate practica electrocoagularea, laser-terapie, plasm-Argon, injectarea de adrenalină sau alcool absolut, aplicare de clipuri;
polipectomii, eventual mucosectomii în cancerele precoce;
dilatarea şi aplicarea de proteze pentru menţinerea lumenului tubului digestiv în caz de stenoze şi cancere, mai ales esofagiene dar şi gesturi terapeutice la nivelul arborelui biliar (vezi CPRE);
extragerea de corpi străini.
Contraindicaţii absolute:
- refuzul pacientului sau lipsa de cooperare a pacientului;
perforaţia cunoscută sau suspectată a tubului digestiv (pneumoperitoneul este agravat de insuflarea de aer în timpul endoscopiei);
leziuni grave ale faringelui.
Contraindicaţii relative:
insuficienţa respiratorie şi/sau cardiacă severă; pacienţii vor fi monitorizaţi (EKG, puls-oximetrie, etc.) în cazul impunerii investigaţiei endoscopice;
ischemia cardiacă manifestă sau infarct miocardic recent;
pacienţii comatoşi, datorită riscului de aspiraţie în timpul endoscopiei (sânge, alimente din stomac);
diverticulii esofagieni (Zenker) mai ales de dimensiuni mari (risc de perforaţie);
tulburări grave de coagulare (hemofilii, ACO) mai ales dacă se au în vedere manopere terapeutice;
perioada postoperatorie imediată datorită riscului dehiscenţei suturilor. Complicaţii:
pneumonia de aspiraţie;
perforaţia apare rar şi mai ales în timpul manoperelor terapeutice (dilataţii, biopsii din ulceraţii profunde, forţarea stenozelor, tratamentul leziunilor Dieulafoy);
hemoragia (în sclerozări de varice, polipectomii, dilataţii, laser sau plasma-Argon terapie);
hipoxemia- scăderea saturaţiei oxigenului în sângele periferic <90% deşi apare în timpul manoperei nu are consecinţe clinice decât la pacienţii cu afecţiuni preexistente (patologie respiratorie, cardiacă, anemie, vârste înaintate);
stop cardio-respirator.
Pregătirea înaintea endoscopiei presupune:
informarea pacientului asupra tehnicii şi avantajele efectuării ei;
post alimentar de 6-8 ore, fără ingestie de lichide aproximativ 4 ore înainte, uneori intervale mai lungi în caz de stenoze pilorice, acalazie, etc.;
anamneza asupra eventualelor reacţii alergice cunoscute ale pacientului la drogurile folosite în timpul manoperei (xilina, antispastice, sedative) şi asupra antecedentelor patologice (suferinţe cardio-respiratorii, tulburări de coagulare etc.), de intervenţii chirurgicale, precum şi asupra medicaţiei anterioare;
anestezie locală (faringe) cu xilină spray sau gargară pentru combaterea reflexului de vărsătură;
se pot efectua sedarea şi anestezia care furnizează un comfort sporit examinatorului dar care pot fi grevate de unele complicaţii; pentru aceasta se
folosesc benzodiazepinele (midazolam, mai rar diazepam) cu sau fără asociere de analgetice opiacee (petidina, fentanil);
antibioprofilaxia se utilizează datorită riscului de bacteriemie prin instrumentare endoscopică obişnuită (4%), dar mai ales în timpul manoperelor terapeutice (dilataţii, sclerozare de varice esofagiene, etc.) la pacienţii cu risc crescut de endocardită (proteze valvulare, valvulopatii etc.).
Tehnica endoscopiei:
introducerea endoscopului se face prin intermediul unei piese bucale menită să protejeze tubul de cauciuc până la nivelul sfincterului esofagian superior care este trecut după efort de deglutiţie sau uşoară presiune. Esofagul se întinde între 18 şi 40 de cm de arcada dentară, de la sfincterul esofagian superior până la cardie. Esofagul este un tub muscular cu lumen virtual, cu diametrul de 2-3 cm. Mucoasa are un aspect albicios sau roz-gri (epiteliul pavimentos stratificat) până la linia Z (linia serrata), unde este situată joncţiunea între mucoasa esofagiană şi cea gastrică (epiteliu cilindric) de culoare roz-somon. Aspectul normal este de mucoasă uşor transparentă, netedă, curată, fără secreţii (care apar însă dacă pacientul a făcut efort de vărsătură). În esofagul distal se observă vascularizaţia submucoasă în formă de palisadă şi pliuri longitudinale sub formă de rozetă;
se depăşeşte cardia şi urmând mica curbură gastrică se trece de la nivelul corpului gastric în regiunea antrală. Se pot observa: pliurile gastrice ce se întind de la extremitatea proximală a marii curburi paralel şi longitudinal până în regiunea antrală de obicei lipsită de pliuri, unghiul gastric, mucosa gastrică uniformă, peristaltica gastrică (3 contracţii/min);
se reperează pilorul care este în general deschis şi se pătrunde în duoden. Bulbul este lipsit de pliuri, cu o mucoasă mai palidă, uneori cu aspect granular, pentru ca după depăşirea genunchiului superior să se treacă la examinarea segmentului DII al duodenului care prezintă pliuri circumferenţiale Kerckring (valvule conivente), pliu longitudinal pe peretele median corspunzător coledocului şi vili duodenali. În segmentul DII pe peretele median se află papila lui Vater care nu este vizibilă cu endoscopul cu vedere axială (cel cu vedere laterală putând asigura vizualizarea);
la retragerea endoscopului folosind insuflarea cu aer se observă mucoasa fiecărui segment străbătut. După retragerea endoscopului sub unghiul gastric se insuflă stomacul şi prin angulare maximă se face examinarea în retroversie care permite vizualizarea unghiului gastric la nivelul micii curburi, a cardiei, a fornixului.
Modificări patologice decelate la examinarea endoscopică:
Esofag
esofagitele - sunt în cea mai mare parte legate de boala de reflux gastro-esofagian (BRGE). Examenul endoscopic la persoanele cu simptomatologie de BRGE (pirozis, odinofagie, disfagie, etc.) poate evidenţia: esofag normal (deşi pacientul descrie pirozis iar pH-metria evidenţiază refluxul patologic), modificări
nespecifice (eritem, friabilitate, linie Z indistinctă), sau
esofagita de reflux: adaugă la modificările nespecifice, eroziuni şi ulceraţii, precum şi pliu esofagian îngroşat, “pliu santinelă”, uneori cu aspect de polip, de fapt extremitatea proximală a unui fald gastric de pe marea curbură, uneori ulcerat. Endoscopic există mai multe clasificări ale severităţii esofagitei, cea mai recentă fiind clasificarea Los Angeles:
grad A: una sau mai multe eroziuni mucoase sub 5 mm care nu se întind între 2 pliuri esofagiene;
grad B: una sau mai multe eroziuni mucoase care depăşesc 5 mm care nu se întind între 2 pliuri esofagiene;
grad C: una sau mai multe eroziuni sau ulceraţii care confluează de la un pliu sau altul dar nu depăşesc 75% din circumferinţa esofagului;
grad D: eroziuni sau ulceraţii esofagiene care confluează depăşind 75% din circumferinţa esofagului.
esofagitele post caustice produc leziuni a căror severitate depinde de tipul substanţei (acid, ce produce o necroză de coagulare sau bază, care produce necroză de lichefiere), de timpul de contact, de concentraţia substanţei. Endoscopia se poate efectua în primele 24 de ore pentru evaluarea severităţii:
grad 1 - eritem, edem, eroziuni nesângerânde, fără ulceraţii;
grad 2 - eritem, edem, eroziuni şi ulceraţii, mucoasă necrotică gri-albicioasă, sângerare, cu existenţa unor zone de mucoasă intacte;
grad 3 - ulceraţii extinse, hemoragii, dilataţie atonă a esofagului;
vindecarea se face cu stenoze/stricturi în cazul formelor severe.
esofagitele micotice (Candida albicans cel mai frecvent) apar endoscopic cu o mucoasă edematoasă, eritematoasă, cu depozite albicioase, la persoanele imunodeprimate sau cu antibioterapie prelungită;
- esofagite medicamentose pot apare prin ingestia fără lichid suficient a anumitor medicamente (AINS, KCl, bifosfonaţi, vitamina C, etc.). Endoscopic se evidenţiază arie focală de hiperemie, edem, eroziune, rar evoluând către leziuni mai severe (ulcere, sângerare).
ulcerele esofagiene - sunt leziuni rare la nivelul esofagului definite ca pierdere de substanţă ce depăşeşte musculara mucoasei, de obicei situate în axul lung al esofagului, cu baza (de culoare alb-gălbuie sau roşie, maronie în funcţie de prezenţa sângerării) şi margini distincte. Se descriu ulcere în cadrul mai multor suferinţe esofagiene: ulcere Barrett apărute în zonele de metaplazie intestinală de obicei pe peretele posterior, ulcere medicamentoase (vezi mai sus), ulcere în cadrul esofagitelor de reflux sau după scleroterapie;
esofagul Barrett-este definit de przenţa în esofagul distal la mai mult de 1
cm de pliurile gastrice a epiteliului cilindric specializat (celule caliciforme), endoscopic evidenţiat prin prezenţa deasupra liniei Z a unei arii circumferenţiale de mucoasă de culoare mai intensă, roz intens, lipsită de falduri şi prin care nu se pot vedea vasele submucoase. Importanţa diagnosticului acestei metaplazii constă în corelarea ei cu adenocarcinomul esofagian ce a înregistrat o creştere importantă în ultimii ani;
membranele, structuri membranoase formate din mucoasă şi submucoasă, ce pot îngusta lumenul esofagian, sunt congeniatele sau dobândite, situate de obicei în regiunea cervicală (cea mai frecventă fiind membrana postcricoidiană). Apar în anemia feriprivă dar pot însoţi neoplasmele localizate în regiunea cervicală;
diverticulii esofagieni sunt diagnosticaţi mai uşor la examenul baritat dar sunt importanţi în examinarea endoscopică datorită riscului de perforaţie pe care îl prezintă la instrumentare; diverticulii sunt dilataţii ale peretelui esofagian conţinând toate straturile acestuia (diverticuli adevăraţi) sau sunt hernieri ale mucoasei printr-un defect al stratului muscular (pseudodiverticuli); sunt clasificaţi astfel: diverticuli Zenker situaţi în apropierea sfincterului esofagian superior având o direcţie posterioară, diverticuli mezoesofagieni (parabronşici), consideraţi ca diverticuli de tracţiune prin procese inflamatorii de vecinătate, diverticuli epifrenici, asociaţi cu tulburări de motilitate esofagiană, mai ales la tineri de sex masculin, cu agregare familială;
hernia hiatală, trecerea permanentă sau intermitentă a unei porţiuni a stomacului deasupra joncţiunii eso-gastrice se casifică în 2 mari grupe: hernia hiatală prin alunecare (axială) este definită ca mărirea distanţei între linia Z şi hiatusul diafragmtic peste 2 cm şi hernia paraesofagiană definită ca alunecarea unei porţiuni a stomacului prin hiatusul diafragmatic, pe lângă esofag, joncţiune eso-gastrică rămânând în poziţia fiziologică. Herniile sunt vizibile şi la examenul baritat, endoscopia aducând informaţii în plus legate de complicaţii (ulcer);
acalazia, tulburare de motilitate de etiologie neprecizată caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a sfincterului esofagian inferior şi reducerea progresiva a peristalticii esofagiene; diagnosticul se poate stabili la examenul baritat dar endoscopia evidenţiază pe lângă dilataţia esofagului, prezenţa resturilor alimentare, a mucoasei îngroşate. Examinarea endoscopică este obligatorie pentru excluderea pseudoacalaziei, manifestare a unei boli tumorale prin infiltrarea esofagului distal sau a plexului mienteric (cancer gastric, esofagian, pulmonar, limfom, etc.);
varicele esofagiene sunt dilataţii venoase submucoase, proeminând în lumen cu aspect de trunchi venos, sinuoase, tortuoase, de culoare albăstruie, cu dispoziţie dinspre cardia în direcţie cefalică; sunt expresia hipertensiunii portale şi se clasifică endoscopic după mai multe criterii, una din clasificări recunoscând:
Grad 1 - varice cu traiect longitudinal, uşor elevate;
Grad 2 - dilataţii tortuase, varicozităţi ce protruzionează cuprinzând <1/3 din lumen;
Grad 3 - dilataţii tortuoase ce protruzionează ocupând >1/3 din lumen;
Grad 4 - dilataţiile venoase cu aspect pseudotumoral ce cuprind >2/3 din lumen.
tumori esofagiene benigne: papilom scuamos - frecvent sesil sau uşor pediculat, polipoid; leiomiom - localizat în esofagul inferior, masă submucoasă ce proemină în lumen cu mucoasa supraiacentă netedă sau ulcerată, mobilă faţă de leziune (ecoendoscopia demonstrează apartenenţa la musculara proprie);
leziunile esofagiene premaligne sau care se asociază cu risc crescut de dezvoltare a cancerului sunt reprezentate de esofagul Barrett, leziunile postcaustice, acalazia cu stază, sindromul Plummer-Vinson; displazia reprezintă faza incipientă de dezvoltare a cancerului epitelial; la identificarea endoscopică a acestor leziuni se folosesc coloraţiile vitale cu lugol, albastru de metilen, toluidina sau autofluorescenţa la lumină violetă, leziunile displazice comportându-se diferit faţă de mucoasa normală;
tumori esofagiene maligne: carcinom spinocelular - se dezvoltă mai frecvent la bărbaţii vârstnici (alcoolici, fumători) în esofagul inferior, la femeile tinere în regiunea cervicală; adenocarcinomul-se dezvoltă în esofagul inferior, din celulele glandelor mucoase sau din epiteliu metaplastic (esofagul Barrett); cancerele non-epiteliale sunt rare la nivelul esofagului (leiomiosarcom, melanom, etc.) ca şi metastazele. Cancerul esofagian precoce, leziune malignă limitată la mucoasă sau submucoasă este rar diagnosticată endoscopic.
Aspectul endoscopic al cancerului esofagian avansat îmbracă mai multe forme:
leziuni exofitice, cu aspect polipoid, cu baza largă, cu suprafaţa neregulată, acoperite de eroziuni, ce obstruează în proporţii variabile lumenul;
leziuni ulcerate (ulcero-vegetante) - cele de mai sus adăugând exulceraţie la locul stenozei;
leziuni infiltrative, difuze, care micşorează lumenul, pereţi rigizi, mucoasa de aspect neregulat, friabilă.
Stomac
gastritele sunt afecţiuni inflamatorii ale mucoasei gastrice caracterizate prin modificări histopatologice tipice de inflamaţie. Clasificarea după aspectul endoscopic nu ţine cont de corelaţiile cu aspectele histopatologice, dar permite împărţirea acestora în:
gastrite hemoragice/erozive - în care la examenul endoscopic se pot
evidenţia: congestie, hemoragie subepitelială (peteşii) şi eroziuni. Eroziunile sunt plate acoperite cu fibrină. Acest tip de gastrite apar ca leziuni de stress în insuficienţe de organ, traumatisme majore, arsuri, etc., în agresiunile medicamentoase, ingestie de substanţe corozive;
gastritele eritematoase sunt localizate frecvent antral, apar ca zone eritematoase legate de infecţia cu H. pylori, fiind cele mai frecvente gastrite. Diagnosticul este confirmat la examenul bioptic;
gastropatie congestivă, asociată hipertensiunii portale se caracterizează prin congestie, eritem focal, cu aspect “pieptănat”, pe vârful pliurilor, ectazii vasculare, aspect de “piele de şarpe”;
gastrita atrofică caracterizată prin evidenţierea circulaţiei submucoase (în mod normal neevidentă la examenul endoscopic) şi zone cu mucoasă mai îngroşată de culoare alb-gălbui;
gastrita de reflux caracterizată prin edem şi eritem apărute prin reflux biliar, mai frecvent pe stomacul operat;
gastrita hipertrofică este caracterizată de prezenţa pliurilor gastrice mari (uneori fără semnificaţie) sau cu aspect monstruos, cerebriform, ce nu se reduc la insuflaţie în: boala Menetrier (hiperplazie foveolară, atrofie glandulară, hipoaciditate, risc de cancer gastric), sindrom Zollinger-Ellison (hiperplazie glandulară, hiperaciditate, hipergastrinemie), hiperplazie limfoidă sau cancere.
varicele gastrice - ectazii vasculare submucoase localizate în regiunea cardială în hipertensiunea portală sau tromboza venei splenice în cancerele de coadă de pancreas;
hemangioamele - sunt leziuni vasculare plate sau uşor elevate, de culoare roşie, cu mucoasa înconjurătoare de aspect normal, apărute printr-o malformaţie a vaselor submucoase, cel mai adesea fără semnificaţie patologică;
ulcerele gastrice sunt definite ca defecte de substanţă ce ating submucoasa sau o depăşesc, sunt frecvent localizate în porţiunea distală a stomacului, pe mica curbură în preajma unghiului gastric, dar pot avea orice localizare. Pot fi unice sau multiple, de obicei rotunde sau ovalare, cu dimensiuni sub 3 cm. Baza ulcerului are culoare albicios-gălbuie datorită fibrinei şi ţesutului de granulaţie sau colorată roşu, brun, prin prezenţa sângelui/hematinei. Trebuie urmărită prezenţa cheagurilor sau vaselor vizibile ca stigmate de sângerare. Marginile ulcerului sunt netede, elevate, cu pliuri ce converg până la nivelul lor. Pentru excluderea caracterului malign indiferent de aspectul macroscopic trebuie efectuate biopsii multiple din marginile ulcerului şi din eventualele nodozităţi vizibile pe fundul ulcerului (nu din detritusul ce acoperă baza ulcerului). Ulcerele au o dezvoltare stadială descriindu-se: stadiu de formare al ulcerului (A), de vindecare (V) şi de cicatrizare (C), când ulcerul îşi reduce dimensiunile, îşi modifică forma şi pliurile devin evident convergente. Din
punct de vedere patogenetic se definesc:
ulcer cronic (peptic) cu margini supradeivelate (caloase), se vindecă încet;
ulcere acute (de sterss) bine delimitate, uneori multiple, se formează şi se vindecă repede;
ulcer Curling ce apare după arsuri, tardiv, mai ales duodenal, pot perfora;
ulcer Cushing prin creşterea acidităţii gastrice în afecţiuni cerebrale (tumori, come etc.);
ulcerul Dieulafoy (ulcus simplex) leziune superficială produsă prin agresiune peptică sau mecanică în regiunea proximală a stomacului ce se poate manifesta cu HDS;
leziuni Mallory-Weiss - laceraţii ale joncţiunii esogastrice prin efort de vărsătură la alcoolici.
polipi gastrici sunt formaţiuni mucose, protruzive, circumscrise, sesile, semipediculate sau pediculate, care apar mai frecvent pe mucoasa atrofică. Demarcarea de mucoasa vecină face diferenţa între polipi (structură mucoasă) şi tumorile polipoide sau submucoase, formate din structuri profunde. Din punct de vedere histopatologic pot fi :
polipi hiperplastici, cei mai frecvenţi, apar prin hiperplazia ţesutului glandular, au în general dimensiuni mici. Ei pot fi sesili (de obicei de dimensiuni mici, cu suprafaţa netedă, lucioasă) sau pot fi pediculaţi (de dimensiuni mai mari, cu suprafaţa neregulată). Nu degenerează decât rar.
polipi adenomatoşi (adenoame tubulare sau viloase), prezintă risc de transformare malignă cu cât dimensiunile sunt mai mari (>2cm), au predilecţie pentru localizarea antrală, suprafaţa poate fi neregulată, situaţie în care creşte suspiciunea de malignitate;
chisturile glandulare sunt localizate fundic, de dimensiuni mici, aspect sticlos.
cancerele gastrice se definesc astăzi din punct de vedere evolutiv şi mai ales al diagnosticului endoscopic în cancere gastrice precoce (CGP), leziuni maligne ce invadează mucoasa şi eventual submucoasa, fără să depăşească musculara proprie, indiferent de mărime sau de prezenţa adenopatiilor, rar diagnosticate endoscopic (<10%) şi cancere gatrice avansate(CGA), definite de procesele maligne ce invadeză peretele gastric în profunzime depăşind submucoasa, acesta fiind stadiul în care sunt frecvent diagnosticate neoplaziile gastrice. Displazia este considerată ca precedând apariţia CGP, fiind frecventă pe mucoasa atrofică cu metaplazie intestinală.
Clasificarea CGA din punct de vedere endoscopic acceptă clasificarea Borman:
• tipul I - vegetant, masă cu aspect polilobat, conopidiform, bine delimitată, cu baza
largă, mucoasa friabilă;
tipul II - ulcero-vegetant, formaţiunea descrisă mai sus, cu ulceraţie mare, centrală, cu baza neregulată, cu profunzime inegală, de culoare gri-murdar (necroza) în absenţa hemoragiei sau a refluxului biliar care îi pot schimba culoarea. Marginile sunt neregulate, nodulare, cu aspect de eritem neregulat, sângerânde, cu pliuri ce se opresc la distanţă de ulcer, iar coborârea în crater se face “în trepte “ şi nu abrupt ca în cazul ulcerelor benigne. Prezenţa leziunilor la distanţă de craterul principal şi absenţa undelor peristaltice la nivelul ulcerului cresc suspiciunea de malignitate a leziunii până la confirmarea histopatologică din biopsii multiple;
tipul III - infiltrativ-ulcerat, proliferare malignă cu ulceraţie mare, cu margini neregulate, înconjurată de pliuri mari, nodulare, rigide, de culoare modificată;
tipul IV - infiltrativ, dezvoltarea tumorii este predominent submucoasă, endoscopic se evidenţiază pliuri rigide, cu mucoasa modificată, palidă, cu ulceraţii, sau absenţa pliurilor pe o arie elevată, rigidă. Forma generalizată (linita plastică) se caracterizează prin aspectul infiltrativ difuz, absenţa peristalticii, fără distensibilitate la insuflaţia cu aer, prezenţa resturilor alimentare deşi pilorul este deschis.
Biopsiile sunt obligatorii şi trebuie prelevate de pe versantul intern al marginii ulcerului, din plină tumoră (tipI), din toate punctele cardinale, din baza ulcerului (nu material necrotic ci ţesut viabil), sau prin “săpare” (biopsii prelevate din acelaşi loc, mai ales în formele infiltrative, în care pensa de biopsie nu ridică mucoasa în formă de “cort”), cât mai multe (cel puţin 10).
Cancerele gastrice sunt în 90% din cazuri adenocarcinoame, urmate ca frecvenţă de limfoamele gastrice care pot îmbrăca aspecte endoscopice diferite: pliuri gigantice infiltrate, ulcere mari, serpinginoase, excrescenţe polipoide. Alte cancerele gastrice sunt rare: leiomiosarcom, mioblastom, sarcom Kaposi, limfom MALT
stomacul operat trebuie evaluat endoscopic mai ales datorită riscului de apariţie a cancerului (peste 15 ani, în tipul Billroth II) dar şi pentru evaluarea bontului, a ansei aferente şi eferente, a gurii de anastomoză. Cea mai frecventă leziune este ulcerul localizat mai ales pe versantul intestinal, de obicei de mari diemnsiuni, anfractuos. Dacă localizarea este pe versantul gastric se are în vedere riscul de ulcer malign.
Duoden
bulbita este definită de prezenţa modificărilor endoscopice ale mucoasei bulbului sugestive pentru inflamaţie, asociate frecvent cu prezenţa ulcerului, a infecţiei cu H. pylori, consumul de AINS. Aspectul este de edem, hiperemia mucoasei, prezenţa peteşiilor şi eroziunilor;
ulcerul duodenal este localizat în bulb şi foarte rar în DII, mai frecvent pe peretele anterior, dar şi pe peretele posterior sau pe porţiunea superioară, în primii 2-3 cm postpilorici, fiind leziuni unice sau multiple, uneori 2 ulcere faţă în faţă (kissing-ulcers). Sunt ulcere de dimensiuni mici (<1cm), cu forme variate, margini regulate, baza ulcerelor de culoare alb-gălbuie, sau în evoluţie cu pete albe şi roşii
(aspect “de salam”) prin proces de vindecare. Riscul de leziune malignă fiind mic la acest nivel importanţa diagnosticului diferenţial, al endoscopiilor de control şi al biopsiilor pentru evaluare histopatologică sunt mai reduse faţă de localizarea gastrică. Procesul de vindecare al ulcerelor bulbare implică cicatrici ce pot deforma bulbul, ducând la apariţia unor diverticuli sau chiar stenozarea bulbului la 2-3 cm de pilor. Endoscopia, în afara diagnosticului de leziune are importanţă în prelevarea de biopsii pentru decelarea H. pylori, evaluarea complicaţiilor şi mai ales evaluarea esofagitei de reflux care însoţeşte frecvent ulcerul duodenal;
stenoza pilorică poate fi o complicaţie a ulcerului duodenal cu localizare juxtapilorică sau un cancer gastric cu invazie pilorică. Modificările endoscopice decelate sunt reprezentate de esofagita de reflux, de dilatarea şi staza gastrică (resturi alimentare, lichid de secreţie), congestia mucoasei gastrice, antrul prezentând pliuri ce maschează pilorul sau chiar cicatrici. Stenoza poate avea o componentă spastică importantă;
diverticulii duodenali adevăraţi apar mai frecvet la nivelul DII, juxtapapilar, frecvent fiind multipli, fără semnificaţie patologică. Pseudodiverticulii sunt localizaţi în bulb şi apar prin ciactrizarea postulceroasă;
pancreatitele pot duce la modificări ale mucoasei duodenale cu aspect hiperplazic prin inflamaţie cronică ce poate merge până la stenoză;
parazitozele intestinale (ex: Giardia lamblia) produc hiperplazie nodulară focală, cu mucoasă edematoasă, eritematoasă, cu pliuri modificate;
boala celiacă produce modificări ale mucoasei intestinale decelabile la nivelul DII (de unde se prelevează biopsii pentru diagnostic), cu atrofie, diminuarea valvulelor conivente şi modificări la coloraţiile vitale (aspect de mozaic la coloraţia cu indigo carmin);
polipii duodenali sunt rari putând fi:
adenoame tubulare sau viloase, cu aspect sesil sau pediculat, cu suprafaţa lobulată, de dimensiuni variate mm - 5cm, cu indicaţie de polipectomie datorită riscului de malignizare;
hiperplastici, prin hiperplazia epiteliului de suparfaţă prin agresiuni repetate, fără risc de malignizare;
bruneroame, adenoamele glandelor Brunner situate în bulb şi proximal de papula în DII, apar ca noduli roşii, cu dimensiuni de 2-3 mm, multiplii sau sub forma unui polip solitar mai mare. Biopsia stabileşte diagnosticul, dar polipectomia nu se recomandă (fiind structură submucoasă creşte riscul de perforaţie).
cancerele duodenale sunt foare rare (adenocarcinom, limfom). Mai frecvent duodenul este implicat în invaziile de vecinătate ale cancerelor pancreatice, ampuloamelor, mai rar prin metastaze (melanom).
Intestin subţire
Scopul examinării endoscopice a intestinului subţire este investigaţia hemoragiilor digestive oculte cu EDS şi coloscopie negative. Modificările care pot fi decelate sunt: tumori maligne şi benigne de intestin subţire, boli inflamatorii intestinale cu această localizare (boala Crohn), ulceraţii (consum de AINS), angiodisplazii.
Cea mai modernă tehnică de investigaţie a intestinului subţire este capsula video, un dispozitiv miniatural cu o formă concepută astfel încât prin înaintarea în tubul digestiv (6-8 ore), să furnizeze imagini unui dispozitiv pe care pacientul îl are amplasat pe abdomen. Imaginile culese sunt ulterior examinate folosind un soft care permite vizualizarea mucosei cu viteze diferite, analizarea unor imagini comparativ sau prelucrarea acestora pentru decelarea modificărilor. Dezavantajul tehnicii este imposibilitatea recoltării de biopsii.
Entroscopia (push enteroscopy) se relizează cu enteroscoape cu lungimi de 1,7-2,5m, în anestezie generală, durata examinării finind de 30-45 de minute şi permite pe lângă decelarea modificărilor mucoasei şi prelevarea de biopsii. Enteroscopia poate fi completată prin evaluarea ileonului terminal la colonoscopie.
Enteroscopia cu sondă conţine fibre optice, se inseră transnazal, avansarea se urmăreşte fluoroscopic, investigaţia durează 6-8 ore, dar prezintă dezavantajul lipsei de manevrabilitate.
Enteroscopia intraoperatorie permite decelarea leziunilor care impun rezolvareaoperatorie. Endoscopul se poate introduce prin duoden (înainte de deschiderea abdomenului), printr-o enterotomie sau colonoscopic
1.6.2.2 COLONOSCOPIA
Colonoscopia reprezintă investigarea endoscopică a tubului digestiv inferior (colon şi ileonul terminal). Ca şi EDS poate folosi fibroscoape sau videoendoscoape, principiile examinării fiind aceleaşi.
Indicaţiile colonoscopiei sunt de asemena diagnostice şi terpeutice
Indicaţii diagnostice pot fi date de:
simptome ca: rectoragiile, dureri abdominale, balonări (mai ales discomfort în fosa iliacă stângă +/- rectoragii), modificări ale tranzitului intesinal (cele recente dar şi diareea şi constipaţia cronică) asociate sau nu cu scădere ponderală;
anomalii ale unor investigaţii anterioare sau după gesturi terapeutice:
clisma baritată: decelarea la examenul radiologic a unor defecte de umplere, a unor stenoze;
biologice: anemia de cauză neprecizată şi decelarea hemoragiilor digestive oculte în scaun (EDS precede colonoscopia);
palparea unor mase abdominale;
evaluarea colonului în cazul decelării unei leziuni colonice curabile (polip, cancer) pentru detectarea leziunilor sincrone;
evaluările postoperatorii după colectomie pentru decelarea leziunilor metacrone;
evaluări după polipectomie;
în bolile inflamatorii cronice intestinale (BC şi RCUH) chiar şi după stabilirea diagnosticului pentru: efectuarea biopsiilor, stabilirea gradului de severitate şi al extensiei leziunilor, a complicaţiilor decelarea leziunilor premaligne sau maligne, eventual pentru diagnosticul diferenţial.
screeningul cancerului colorectal şi evaluarea pacienţilor cu istoric familial de cancer colorectal (polipoze familiale, cancer sporadic sau cancerul colorectal non-polipozic) după anumite protocoale.
Indicaţii terapeutice:
polipectomia este cea mai frecventă indicaţie, de obicei la momentul decelării polipului;
tratamentul paleativ al cancerului de colon (stentare, dilatare, plasma- Argon terpie, electrocoagulare, radioterpie);
dilatarea stenozelor benigne;
hemostaza;
extragerea de corpi străini.
Contraindicaţiile colonoscopiei:
refuzul sau lipsa de cooperare a pacientului;
afectiune sistemică gravă (infarct miocardic recent, şoc, insuficienţe cardio-respiratorii grave);
anevrism de aortă abdominală, peritonite, ascita, dializa peritoneală;
inflamaţiile acute ale colonului datorită riscului de perforaţie: megacoln toxic, colite infecţioase, diverticulita acuta, abcese paracolice;
tulburările de coagulare mai ales în cazul polipectomiilor.
Complicaţiile colonoscopiei
perforaţia este cea mai frecventă complicaţie serioasă a colonoscopiei. Poate avea drept cauză o instrumentare brutală sau/şi condiţii speciale legate de pacient: sindrom aderenţial, inflamaţia peretelui colic, diverticuloza colică;
insuflarea exagerată a colonului cu aer poate produce rupturi seroase diastatice;
durerea abdominală sub formă de discomfort, balonări, cu caracter colicativ este prezentă la majoritatea colonoscopiilor;
hemoargiile intraluminale sunt legate de tehnici agresive, biopsie, polipectomie, iar
cele intraabdominale de ruptura splenică, hepatică sau mezenterice;
complicaţiile cardiovasculare sunt aritmiile, modificările de segment ST decelabile pe EKG şi reflexul vaso-vagal legat de tracţiune mezenterului şi premedicaţie (midazolam);
alte complicaţii rare sunt: impactarea într-o hernie, volvulusul, ileusul adinamic;
bacteriemia cu germeni Gram-negativi de unde nevoia de premedicaţie la pacienţii cu risc (proteze, şunturi, neutropenie severă).
Pregătirea pacientului pentru colonoscopie:
consimţământ informat al pacientului;
oprirea medicaţiei anterioare ce interferă cu investigaţia: anticoagulante orale, preparate de fier, cărbune medicinal ce colorează lichidul de spălare;
pregătirea colonului înseamnă curăţarea completă de resturile fecale. Aceasta se relizează prin:
evitarea alimentelor bogate în fibre alimentare cu 3-4 zile anterior investigaţiei;
consumul de lichide limpezi în preziua examinării;
administrarea de soluţii care să realizeze purgaţia, substanţele cele mai folosite astăzi sunt soluţiile macromoleculare (macrogol) care evită tulburările hidro-electrolitice produse de purgativele saline sau formarea de metan ca în cazul celor osmolare (manitol, lactuloză, sorbitol). În funcţie de eficacitatea pregătirii se stabileşte necesitatea efectuării de clisme în ziua examinării;
pentru rectosigmoidoscopie este suficientă efectuarea clismelor evacuatorii (1-2).
se poate administra premedicaţie (antalgic, sedativ) sau se poate face anestezie ca şi la EDS cu rezerva creşterii incidenţei complicaţiilor în absenţa reacţiilor pacientului la durerea provocată de instrumentare;
antibiobrofilaxia la pacienţii cu risc (vezi mai sus).
Tehnica colonoscopiei:
pacientul este aşezat în decubit lateral stâng cu genunchii flectaţi;
se tentează înaintarea cu endoscopul până la nivelul valvei ileo-cecale ţinând cont de faptul că endoscopiştii experimentaţi reuşesc aceasta în proporţie de 90-95%, durata procedurii fiind în medie de 20-30 de minute, maximum acceptat 40min;
efectuarea unei colonoscopii necesită o tehnică bună şi folosirea tuturor mijloacelor de care dispune colonoscopistul pentru atingerea valvei ileo-cecale: introducerea şi retragerea colonoscopului, angularea, rotaţia tubului de inserţie, insuflarea şi aspiraţia aerului introdus, compresia externă, modificarea poziţiei pacientului, identificarea formării buclelor şi debuclarea, menţinerea permanentă a lumenului în centrul imaginii;
sigma are o lungime de 40-70cm dacă este destinsă, este locul predilect de formare al buclelor datorită mobilităţii sale. Are un lumen circular, pliuri semilunare şi haustarţii, desen vascular mai şters decât în rect. După debuclarea sigmei se trece joncţiunea sigmă-descendent acesta din urmă cu lumen circular, mai larg decât sigma, pliuri şi haustarţii, uneori cu lichid restant;
unghiul splenic se poate depăşi folosind modificarea poziţiei pacientului sau compresiunea externă, putându-se vizualiza splina prin transparenţa mucoasei. Colonul transvers se examinează cu pacientul în decubit dorsal are o formă triunghiulară datorită celor 3 tenii colice, lumenul său creşte spre unghiul hepatic unde se poate observa impresiunea hepatică de culoare albăstruie, nu are reziduu, pare destins, putându-se decela pulsaţiile aortei în regiunea medie;
unghiul colonic drept poate fi confundat cu valva ileo-cecală datorită unghiului ascuţit pe care îl face cu colonul ascendent. Reperele atingerii regiunii ileocecale sunt orificiul apendicular, valva ileocecală ca o proeminenţă semicirculară cu concavitatea spre lumen, depăşirea ei permiţând examinarea ileonului terminal, mucoasa ileală având un aspect catifelat, ganular prin prezenţa vililor.
Modificări patologice:
boala Crohn - este o boală inflamatorie cronica intestinală în care leziunile sunt localizate în orice segment al tubului digestiv. Rectul este rar afectat, mai frecvent fiind interesate regiunea anală, colonul şi ileonul terminal, caracteristică fiind interesarea pe segmente a tubului digestiv. Leziunea caracteristică este ulceraţia de tip aftoid, 3-4mm, superficială, înconjurată de mucoasă eritematoasă. În evoluţie apar ulceraţii profunde, longitudinale, serpinginose, 8-10mm, acoperite de fibrină, cu contur neregulat, care împreună cu mucoasa din jur de aspect normal, care proemina, realizează aspectul de „piată de pavaj”. Relieful mucoasei este deformat de craterele produse de ulceraţii, ce pot penetra peretele ducând la apariţia fistulelor. Prin vindecarea leziunilor ce implica fibroza, se pot produce stenoze, pirederea haustraţiilor, micşorarea diametrului lumenului, formarea de pseudodiverticuli mai rar a pseudopolipilor. În afara diagnosticului extensiei leziunilor şi complicaţiilor, se efectuează biopsii care confirmă diagnosticul (la examenul histopatologic se evidenţiază granulom de tip sarcoid intramucos);
rectocolita ulcero-hemoragică este boală inflamatorie cronica a colonului caracterizată prin pusee de activitate şi remisiuni ale bolii, ce interesează întotdeauna rectul, nu şi regiunea anală sau ileonul, cu excepţia ileitei de reflux („backwash ileitis”). Leziunile sunt continue şi sunt caracterizate de mucoasa hiperemică, edemaţiată, friabilă, cu lipsa desenului vascular (caracteristică), cu depozite muco-purulente. Ulcerele apar prin exfolierea mucoasei patologice, sunt
unice sau multiple, cu dimensiuni mm-cm, slab delimitate mucoasa având prin vindecare un aspect granular. În evoluţie RCUH duc la apariţia pseudopolipilor inflamatori, la micşorarea lungimii şi a diametrului lumenului, cu dispariţia haustraţiilor prin procese de retracţie, colonul căpătând aspect tubular. Biopsia evidenţiază abcese criptice, infiltrat inflamator mononuclear;
diverticulii, dilataţii sacciforme ale peretelui colic se împart în diverticuli adevăraţi când sunt formaţi din cele 4 straturi sau pseudodiverticuli, hernieri ale mucoasei în zonele de minimă rezistenţă. Sunt mai frecvenţi pe colonul sigmoid şi descendent Diverticulii se observa ca niste orificii de formă rotundă, regulată, 2-5mm, situate între pliurile haustrelor. Dacă nu există complicaţii, mucoasa adiacentă are aspect normal, dar colonul pare a aveau musculatura mai hipertrofiată, cu mai multe haustre. Endoscopic trebuie decelate complicaţiile: diverticulita, obstrucţia diverticulară. În caz de perforaţie sau abces colonoscopia este contraindicată;
polipii sunt formaţiuni protruzive, bine delimitate, cu aspect sesil, semipediculat sau pediculat care din punct de vedere histopatologic pot fi:
adenoame: 1. viloase-polipi de dimensiuni mai mari, sesili, conopidiformi, cu secreţie la suprafaţă, cu înalt potenţial de malignizare; 2. tubulare-de dimensiuni mai mici, roşu-închis, suprafaţa de obicei neteda; 3. mixte, tubulo-viloase-dimensiuni mai mari, aspect dependent de componenta histologică, conţin des focare de atipie celulară sau cancer. Polipii adenomatoşi sunt principalele leziuni precanceroase colonice astfel încât identificarea şi rezecţia lor precum şi supravegherea pacientului au o importanţă deosebită;
polipi hiperplazici sunt cei mai frecvenţi polipi colonici, frecvent sesili, de culoare mai deschisă decât mucoasa din jur, cu suprafaţa neteda, localizaţi mai frecvent pe colonul stâng, se consideră că nu malignizează;
polipi juvenili de tip hamartomanos, sunt mai frecvent pediculaţi, rotunzi, roşu intens, lucioşi, uneori cu eroziuni superficiale, mai frecvent solitari, localizaţi predominent rect şi sigmoid, nu au potenţial de malignizare;
polipii inflamatori apar în bolile inflamatorii ale colonului în procesul de vindecare al mucoasei fiind formaţi din ţesut de granulaţie, sunt frecvent pediculaţi, putând forma punţi în lumenul colonului;
adenoamele plate sunt leziuni plane supra- sau subdenivelate, cu discretă modificare de culoare faţă de mucoasa din jur şi care reprezintă o neoplazie intraepitelială cu importanţă în cancerul colonic ereditar;
polipoza familială este o afecţiune ereditară caracterizată prin prezenţa la nivelul tractului digestiv, în special la nivelul colonului a peste 100 de polipi adenomatoşi, existând subtipuri ale acestui sindrom sau forme atenuate, toate având ca evoluţie finală cancerul de colon.
Colonoscopia permite pe lângă identificarea polipilor şi rezecţia lor. Polipectomia se efectuează cu ajutorul unei anse metalice trecută printr-o teacă de plastic. Ansa se
trece în jurul polipului ca un lasou iar prin firul metalic va trece un curent electric de mare frecvenţă care va secţiona polipul realizând şi coagularea. Contraindicaţiile tehnicii sunt: polipi cu spect de cancer invaziv, polipii sesili cu creştere orizontală care ocupă mai mult de 2/3 din lumen, sau care nu pot fi strânşi cu ansa de polipectomie datorită invaziei neoplazice, etc. Complicaţiile sunt legate de sângerare, de sindromul postpolipectomie (durere, febră, iritaţie peritoneală printr-o mică perforaţie blocată sau diseminarea efectului termic).
1.6.3 Ecografia abdominală
Ecografia este o metoda imagistică de examinare ce foloseşte pentru obţinerea unor imagini secţionale ale corpului uman ecourile produse de ultrasunete. Tehnica ecografiei a progresat continuu folosind inovaţii tehnice ce permit obţinerea de informaţii tot mai detaliate despre structurile examinate.
Pentru generarea şi recepţionarea ultrasunetelor se foloseşte efectul piezoelectric ce constă în transformarea oscilaţiilor electrice în oscilaţii mecanice (unda sonora) şi invers. Acest efect este specific anumitor materiale (cristal de cuarţ, materiale ceramice sintetice) ce intră în componenţa transductoarelor, elementele de bază ale aparatelor ecografice. În afara acestuia, ecografele mai conţin un generator de puls electric şi un receptor în care sunt prelucrate impulsurile electrice produse de ultrasunetele recepţionate de transductor.Informaţiile sunt stocate şi prelucrate de un procesor şi vizualizate de examinator pe un monitor.
Ecourile iau naştere la interfaţa dintre structuri cu densităţi diferite. Structurile parenchimatoase reflectă ultrasunetele astfel încât imaginea de pe monitor este de nuanţă gri deschis spre alb, fiind denumite structuri ecogene (reflectogene). Structurile lichidiene sunt străbătute în totalitate de ultrasunete astfel încât imaginea pe care o furnizează este transsonică, neagră. Aerul şi osul au proprietăţi de propagare a ultrasunetelor mult diferite de a celorlalte structuri biologice şi nu permit explorarea ecografică în spatele lor. Ecostructura reprezintă totalitatea ecourilor returnate de un ţesut parenchimatos care în general se caracterizează prin omogenitate. Evaluarea ecografică este una calitativă, nepermiţând cuantificarea densităţilor structurilor.
Pentru studierea fluxurilor sanguine se foloseşte efectul Doppler ce constă în modificarea lungimii de undă recepţionate dacă sursa şi receptorul undei sonore sunt în mişcare relativă. Tehnica determină variaţiile de frecvenţă ale ultrasunetelor generate de fişicurile de hematii aflate în mişcare. Informaţiile furnizate de tehnica Doppler sunt: prezenţa fluxului sanguin, sensul de curgere, vitezele da curgere, caracterul fluxului sanguin (turbulent sau laminar). Există mai multe modalităţi de examinare şi înscriere a informaţiei eco Doppler care au progresat continuu: eco Doppler cu emisie continuă (identifică prezenţa fluxurilor sanguine şi sensul de curgere, fiind folosit mai ales pentru vasele periferice), eco Doppler cu emisie pulsată (se studiază caracteristicile fluxului sanguin într-un eşantion ales de examinator), Doppler color (în interiorul unui eşantion se codifică color fluxurile care
se îndepărtează sau apropie de transductor), power Doppler (detectează numai prezenţa fluxului şi intensitatea acestuia codificată prin intensitatea culorii permiţând detectarea fluxurilor lente, în vase mici). Importanţa examinării Doppler la nivelul aparatului digestiv constă în posibilitatea evaluării sindromului de hipertensiune portală, a anomaliilor circulatorii, a stenozelor vasculare, a modelelor circulatorii din afecţiunile inflamatorii şi cele tumorale benigne sau maligne (primare sau secundare).
Dezvoltarea aparatelor şi tehnicilor de ecografie a permis obţinerea imaginilor tridimensionale, chiar în timp real, ceea ce facilitează examinarea în detaliu a unei regiuni de interes, a suprafeţelor organelor, etc. Ecografia cu substanţă de contrast permite optimizarea imaginii ecografice fie prin evidenţierea circulaţiei (agenţi cu tropism vascular), fie a parenchimelor (agenţi cu tropism pentru sistemul reticulohistiocitar), tehnici ce permit spre exemplu, diagnosticul pozitiv şi diferenţial al tumorilor hepatice, a HTP cu suspiciunea de tromboză. Alte achiziţii tehnice ale ecografiei sunt: evaluarea imagistică armonică cu creşterea rezoluţiei imaginii şi vizualizarea fluxurilor sanguine spontan, prelucrarea simultană a semnalului din punct de vedere al amplitudinii (bidimensional), frecvenţei (Doppler) şi a intensităţii (power mode) sau ecografia panoramică („alipirea” informaţiilor ecografice pentru crearea unei imagini de ansamblu).
Examenul ecografic al abdomenului nu necesită pregătire specială dar un repaus alimentar de 6-8 ore permite o mai bună examinare. În caz de obezitate sau meteorism se pot administra preparate care să reducă conţinutul de gaz al tubului digestiv (cărbune medicinal, dimeticon, prokinetice). Pentru examenul abdomenului pacientul va sta în decubit dorsal, cu abdomenul liber, dar se pot folosi şi alte poziţii pentru optimizarea examinării: decubit lateral, ventral, mai rar ortostatism, sedestatism. În mod convenţional secţiunile transversale sunt privite dinspre caudal (dinspre picioarele pacientului), astfel încât regiunile craniale apar în stânga ecranului iar cele caudale în dreapta. Pentru examenul abdomenului se folosesc transductoare liniare (rar) sau sectoriale cu frecvenţa 2,5-3,5-5MHz în funcţie de profunzimea organelor studiate şi de particularităţile constituţionale ale pacientului. Ecografia abdominală permite diagnosticul unor afecţiuni digestive cu substrat morfologic: modificări de structură şi de dimensiune a unor organe, calculi, tumori.
Ficat
Examinarea ficatului se face folosind secţiuni din epigastru (pentru lobul stâng şi caudat), din hipocondrul drept subcostal (se văd lobul drept, venele hepatice, vena portă dreptă, patul vezicii biliare, raporturile cu rinichiul şi colonul). Din abord intercostal se văd segmentele subdiafragmatice, VCI şi venele hepatice. Modificările pe care le poate decela un examen ecografic sunt:
modificări ale dimensiunilor: dimensiunile normale ale ficatului sunt: 20-36 cm în ax transversal între extremităţile lobului stâng şi drept, lobul drept are 10-21 cm în diametrul anteroposterior, şi 7-15 cm în diametrul craniocaudal pe linia medioclaviculară dreaptă. Sunt importante raporturile între diametrele antero-
posterioare ale lobilor hapatici: lob stâng/lob drept şi lob stâng/lob caudat care sunt în mod normal de 1:3. Hepatomegalia este definită de creşterea dimensiunilor şi modificarea raportului dintre lobii hepatici; apare în hepatopatii de divese etiologii, ciroze (mai ales alcoolice), steatoză hepatică, staza sistemică, boli neoplazice; scăderea dimensiunilor hepatice apare în stadii avansate ale cirozei hepatice (mai ales virale), iniţial modificarea constă în reducerea lobului drept hepatic faţă de lobul stâng şi caudat care apar hipertrofiaţi;
modificările de ecostructură şi ecogenitate. În mod normal ecogenitatea ficatului este mai mică decât a pancreasului şi mai mare decăt a corticalei renale iar structura este omogenă;
cea mai frecventă modificare ce poate fi diagnosticată ecografic este ecostructura de tip steatozic caracterizată de creşterea ecogenităţii ficatului. Ficatul apare mai strălucitor, cu evidenţierea mai bună a venelor hepatice, cu fenomen de atenuare posterioară (vizualizarea slabă a structurilor hepatice profunde), +/- creşterea dimensiunilor, de obicei difuz. Există şi forme parcelare ce prezintă arii de cruţare (hipoecogene) ale parenchimului mai ales perihilar. Apare la alcoolici, în dislipidemii, diabet, tezaurismoze;
în ciroze structura ficatului este profund alterată, parenchimul hepatic având ecografic un aspect reticular, micronodular sau nodular. Nodulii de regenerare sunt hipoecogeni, cu dimensiuni mari în ciroza virală şi biliară primitivă (până în 10mm), cu dimensiuni mai mici în ciroza alcoolică când generează modificări difuze de ecostructură. Aceşti noduli de regenerare pot amprenta venele hepatice, acestea având un traiect sinuos, le pot disloca sau colaba şi frecvent deformează capsula hepatică;
modificări ale capsulei hepatice care din lineară devine neregulată sau boselată, apare în afecţiuni tumorale subcapsulare sau în ciroze datorită nodulilor de regenare, mai bine evidenţiate în prezenţa ascitei;
tumorile hepatice benigne sunt bine delimitate, nu dislocă şi nu invedează vasele hepatice, la examenul Doppler nu prezintă semnal circulator. Cel mai adesea sunt:
hemangioame - formaţiuni hiperecogene, mici (1-4cm), mai frecvent situate în lobul drept, bine delimitate; nu prezintă semnal Doppler datorită fluxurilor lente în interior;
chiste parazitare (chist hidatic) - formaţiuni de obicei transonice, frecvent unice, de dimensiuni mari (4-5 cm), cu vezicule fiice în interior, +/- sediment, cu membrană proprie; evoluţia lor poate implica: decolarea membranei ce flotează în lichid, calcificarea (mai ales a membranei), ruperea în căile biliare, compresiune pe structuri învecinate, suprainfectarea;
chiste hepatice simple - formaţiuni transonice, ovalare sau rotunde, cu delimitare netă, fără capsulă, cu ecouri în interior date de membrane;
adenoamele hepatice - hipoecogene, bine delimitate, mai frecvent în
apropierea capsulei hepatice;
abcese - formaţiuni slab delimitate, inomogene, hipoecogene, datorită necrozelor, cu halou ecogen în jur dat de inflamaţia parenchimului, uneori cu aer în interior ce crează reverberaţii.
tumorile hepatice maligne sunt primare sau secundare (metastaze din cancere cu diverse localizări);
hepatocarcinom (HCC) are ecostructură variabilă de obicei scăzută ( ecogenitatea creşte cu creşterea în dimensiuni a tumorii), cu halou peritumoral, inomogene, au delimitare slabă, prezintă invazie vasculară şi vase de neoformaţie;
colangiocarcinomul (CCC) - unic sau multiplu, are o structură hipoecogenă când are dimensiuni mici, ecogenitatea creşte când cresc dimensiunile, localizarea este mai frecvent subcapsulară în lobul drept; pot apare dilatări de căi biliare, iar haloul peritumoral este mai rar întâlnit;
• sindromul de hipertensiune portală (HTP) se datorează unui baraj pre-
intra- sau postsinusoidal (tromboză de venă portă, ciroze, tromboze de vene suprahepatice etc.) ce determină creşterea presiunilor în sistemul venei porte. Ecografic se determină: creşterea diametrului venei porte (VP>13mm, în mod normal VP:12-14mm la nivelul hilului cu variaţii în funcţie de respiraţie şi de starea postprandială sau „a jeun”), a venei splenice (VS>9mm, normal, VS:6-7mm) şi a venei mezenterice superioare (VMS>9mm, în mod normal VMS:7-8mm). Apariţia şunturilor sistemice se obiectvează la nivel coronaro-gastro-esofagian când vena coronară gastrică are diametrul peste 5mm şi prin evidenţierea ectaziilor venoase periesofagiene, în patul vezicii biliare, în hilul splenic sau apariţia de traiecte spleno-renle. Recanalizarea ligamentului rotund este o altă modificare în HTP vizibilă ca o formaţiune hipoecogenă între lobul stâng şi cel drept hepatic (în mod normal se decelează ca o structură hiperecogenă). Ascita este un semn important
de HTP decompensată, vizibilă mai ales perihepatic, subhepatic, perisplenic, şi în spaţiul recto-vezical, transonică, de obicei fără ecouri în interior. Apare de asemenea splenomegalie omogenă, cu diametrul peste 12 cm în axul lung (între cei doi poli). Modificările hemodinamice sunt evidenţiate la examenul Doppler: vitezele fluxului sanguin portal sunt scăzute sub 16cm/sec (normal: 16-27cm/sec cu variaţii în funcţie de respiraţie, poziţie, vârstă), iar debitul portal este <0,7l/min (în mod normal 0,7-1,2l/min). La examenul Doppler color se evidenţiază un sens de circulaţie al sângelui bidirecţional faţă de aspectul normal al curgerii sângelui în sistemul port unidirecţional, hepatopet. De asemenea cresc debitul şi vitezele de circulaţie în artera hepatică.
Colecist şi căi biliare
Examinarea ecografică a colecistului şi arborelui biliar permite în mare parte diagnosticul modificărilor morfologice cu această localizare (evidenţierea calculilor,
 |
Ficat
- AscităFig. 10 - Ecografie abdominală cuvizualizarea ficatului, a lichidului deRinichiascită şi a rinichiului drept.
utilizează secţiuni efectuate în epigastru şi hipocondrul drept cu pacientul în decubit dorsal sau lateral stâng, folosind apneea postinspiratorie pentru obţinerea de secţiuni transversale, sagitale, oblice ale întregului arbore biliar (căi biliare intra şi extrahepatice, colecist).
Colecistul se evidenţiază ca o formaţiune piriformă, transonică, cu diametre variabile în funcţie de starea de contracţie postprandială, (fără ca diametrul transversal al acestuia să depăşească 4 cm), cu pereţi ecogeni, care în starea necontractată au 1-2mm grosime (peste 3mm sunt patologici). Căile biliare au diametrele maxime de: 1-2mm în porţiunea iniţială a căilor biliare intrahepatice (CBIH), 4mm la nivelul canalului hepatic comun (CHC) şi 6 mm la nivelul coledocului (maxim 10 mm în caz de colecistectomie). Modificările pe care le poate decela examenul ecografic sunt:
modificări de formă ale colecistului - colecist septat, în formă de „bonetă frigiană”, multiseptat, dublu sau cu diverticuli. Există modificări datorate unor cuduri ale colecistului care dispar cu modificarea poziţiei pacientulu şi care nu au semnificaţie patologică;
modificări de volum ale colecistului
creşterea volumului colecistului apare în: post prelungit sau postoperator (nutriţie parenterală), hidrocolecist, colecistita acută, obstrucţie biliară cu cistic permebil (semnul Courvoisier-Terrier), atonie (în neuropatii diabetice, postvagotomie);
scăderea volumului apare în colecistita scleroatrofică, în cancerele veziculare, prin obstrucţie completă înainte de abuşarea canalului cistic, colecistostomii, fistule, perforaţii.
litiaza veziculară se caracterizează prin prezenţa în interiorul colecistului a unor imagini hiperecogene, cu dimensiuni variabile (mm-4cm), unice sau multiple, cu con de umbră posterior, mobile, situate în porţiunile declive, uneori putând ocupa întreg lumenul veziculei
modificări ale conţinutului vezicii biliare (VB)
„sludge” sau noroiul biliar este dispus decliv, cu interfaţă liniară faţă de conţinutul lichidian vezicular, mobil, uneori aglomerat sub formă de bulgări („sludge balls”);
hemobilie sau cheaguri în hemoragia intracolecisică generează imagine
Ficat
Colecist
Fig. 11 - Ecografie abdominală cu vizualizarea ficatului, colecistului şi a unui calcul flotant vezicular.
Calcul
ecogenă fără con de umbră ce ocupă parţial sau total lumenul vezicular;
puroi care nu este strict decliv şi care dacă ocupă toată vezica biliară crează un aspect pseudoparenchimatos.
modificările peretelui colecistic sunt în general:
îngroşări difuze (peste 3 mm) ce apar: fiziologic postprandial; în procesele inflamatorii, uneori cu aspect de „dublu contur” (colecistite acute şi cronice), în alte edeme ce însoţesc staza cardiacă, ciroza hepatică, hepatitele, hipoproteinemiile de orice cauză;
modificări focale ale peretelui colecistic apar în: colecistite acute cu necroze, abcese sau hemoragii intraparietale ce dau imagini mici hipo-sau hiperecogene în grosimea peretelui VB conferindu-i un aspect inomogen; colesteroloza veziculară ce apare fie ca polipi colesterolotici protruzivi în lumen, de 2-6mm, ecogeni, fie ca formaţiuni mici hiperecogene, intraparietale cu artefact „în coadă de cometă” (cristalele de colesterină) sau neregularităţi difuze ale conturului interior al VB („vezicula fragă”); cancerul vezicular poate genera îngroşare difuză a peretelui colecistic sau mase hipoecogene inomogene sau formaţiuni polipoide ce ocupă o parte din lumenul VB, dimensiuni mai mari decât ale polipilor colesterolotici (peste 10mm), în formele avansate prin invazie, ducând la dispariţia lumenului vezicular.
litiaza de căi biliare - dă o imagine reflectogenă, cu con de umbră, unică sau multiplă, asociată cu dilatarea de căi biliare supraiacent obstacolului, +/- litiaza veziculară; calculii pot să nu dea umbră posterioară, sau pot fi greu de vizualizat dacă sunt situaţi în coledocul distal (datorită raporturilor cu duodenul) ceea ce fac uneori dificil diagnosticul;
dilatarea de căi biliare. Examenul ecografic permite evidenţierea dilatărilor
de căi biliare şi identificarea obstacolului, cel mai frecvent reprezentat de: litiază coledociană, tumori maligne hepatice, cancere de căi biliare, ampuloame (tumori ale ampulei Vater), calcul inclavat la nivelul ampulei, neoplazii pancreatice, pancreatite (chiste pancreatice), colangite (sclerozante, inflamatorii, etc.). În funcţie de nivelul obstacolului se constată:
dilatări de căi biliare intrahepatice care devin aparente în structura parenchimului hepatic (unde cu aparatele obişnuite nu pot fi identificate în mod normal), realizând semnul „ţevii de puşcă” (cai biliare dilatate+ramuri de VP );
dilatarea colecistului cu axul transversal peste 4cm iar cel lung peste 10cm, cu formă rotunjită, cu noroi biliar dacă cisticul este permeabil şi obstrucţia este situată sub nivelul abuşării lui;
dilatarea coledocului peste valorile normale, pot fi identificate şi modificările de perete coledocian, prezenţa de calculi unici sau multipli, sau a obstacolului ampular sau pancreatic.
Pancreas
Pentru examinarea pancreasului se folosesc secţiuni în epigastru pentru vizualizarea regiunii capului şi a corpului şi fereastra splenică sau secţiuni translombare stângi pentru vizulizarea cozii pancreasului. Examinarea se face după repaus alimentar şi eventual după administrarea de lichid degazat când stomacul devine o fereastră ce favorizează examinarea. Structura pancreasului este fin micronodulară, cu delimitare netă şi ecogenitate mai mare decât a parenchimului hepatic, în formă de „halteră”, cu diametrele antero-posterioare acceptate la adult de 19-25mm la nivelul capului, 15-21mm la nivelul corpului, 13-18cm la nivelul cozii. Ductul Wirsung are diametru mai mic de 2 mm vizibil pe lungimi de maxim 1-2cm. Ecoendoscopia contribuie la diagnosticul formaţiunilor tumorale mici ale pancreasului (tumori endocrine) pe cale transgastrică, cu posbilitatea efectuării puncţiilor-biopsie. Modificările patologice ce pot fi decelate ecografic sunt:
pancreatita acută - poate beneficia pentru diagnostic şi urmărire de aportul ecografiei, dar leziunile sunt mai bine cuantificate la examenul computer-tomografic. În pancreatita acută apar modificări de volum şi alterări ale structurii decelabile ecografic în funcţie de forma clinică: 1. pancreatita acută edematoasă: creştere în volum, cu structură relativ omogenă, hipoecogenă a parenchimului, cu amprentarea stomacului; 2. pancreatita acută formă medie: creşterea în volum este mai evidentă, delimitarea glandei este netă dar structura este inomogenă
cu zone de edem (hipoecogene), necroză şi hemoragie (mai ecogene), elementul caracteristic fiind prezenţa lichidului în loja pancreatică şi a fuzeelor pancreatitice retrogastric, interileal, paracolic, perispelnic, în fundul de sac Douglas;
pancreatita acută necrotico-hemoragică pancreasul are conturul deformat, structura profund inomogenă, fuzeele lichide sunt abundente cu ecouri ecogene (cheaguri/fibrină), apar tromboze în sistemul port, splenomegalie, pseudochiste
(iniţial zonă hipoecogenă, neomogenă, slab delimitată cu efect de dislocuire, pentru ca odată cu „maturarea” conţinutul să devină transonic şi să apară peretele). Abcesul pancreatic poate apare prin suprainfectarea unor asemenea leziuni şi are aspect heterogen, cu conţinut aeric ce realizează reverberaţii;
pancreatita cronică se caracterizează prin modificări ale dimensiunilor (creştere sau scădere), contur deformat, prezenţa chistelor datorită obstrucţiilor ductale, calcifieri intraparenchimatoase (mai ales în etiologia alcoolică), dilatarea importantă a canalului Wirsung (mai ales în pancreatita obstructivă);
• cancerul pancreatic (cel mai frecvent, adenocarcinom) este diagnosticat ecografic în stadii tardive; mai frecvent este localizat în regiunea capului pancreatic, când este vizibil are dimensiuni mari (20mm), de obicei cu structură parenchimatoasă, slab delimitată, ecogenitate scăzută. Ecografic se decelează şi complicaţiile acestuia: dilataţii de căi biliare intrahepatice, simetrice, aspect de hidrops vezicular, dilataţia coledocului şi îngustarea progresivă a acestuia, dilatarea canalului Wirsung, invazia structurilor de vecinătate;
chistele pancreatice multiple şi chistul pancreatic simplu sunt congenitale, pot apare în cadrul bolii chistice multiorganice (renale, hepatice), apar ca formaţiuni bine delimitate, transsonice.
Tub digestiv
Pentru examinarea tubului digestiv se foloseşte ecografia de suprafaţă şi cea endocavitară. Ecografia transabdominală a tubului digestiv se efectuează în condiţii de repaus alimentar, eventual după administrarea de lichide degazate (pentru cercetarea pertelui stomacului) sau hidrosonografia colică după administrarea unei clisme cu apă (pentru examinarea peretelui colic). Se decelează modificările peretelui tubului digestiv, anomalii de peristaltică şi conţinut, raporturile cu structurile din jur. Pereţii tubului digestiv au o structură în 5 straturi, laminară, cu o grosime medie de până la 4-5cm variabilă cu prezenţa undelor peristaltice. Conţinutul tubului digestiv variază în funcţie de segment şi de timpul scurs de la ingestia alimentelor. În stomacul „a jeun” nu există conţinut alimentar şi/sau secretor (există aer în fornix), intestinul subţire are conţinut mixt mai frecvent lichidian, iar colonul ascendent şi transvers au conţinut preponderent gazos, pe când cel descendent conţinut solid. Modificările patologice ce pot fi decelate sunt:
sindroamele obstructive cu diferite localizări se caracterizează prin prezenţa distensiei supraiacente obstacolului, cu peristaltică vie (mai puţin în pareze digestive, ileusuri), cu modificarea conţinutului în sensul creşterii acestuia deasupra obstacolului şi a diminuării lui sub nivelul obstrucţiei, cel mai adesea mixt, predominent lichidian (hipersecreţie şi ingestie), cu îngroşarea pereţilor. La nivelul stomacului în caz de stenoză pilorică apar în conţinutul lichid resturi alimentare, hiperecogene ce crează aspectul de „ninsoare”. Ocluzia intestinală în obligă la identificarea obstacolului (neoplazie, sindrom aderenţial, inveginaţie);
sindroamele inflamatorii duc la îngroşări ale peretelui digestiv sub 10mm, difuze, omogene, hipoecogene, cu lumen central dar cu îngustarea lui, cu alterarea structurilor vizibile în mod normal (pliuri, haustre). Leziunile mucoasei dau imagini ecogene şi reverberaţii prin conţinutul hidroaeric Bolile inflamatorii cronice intestinale (boala Crohn şi recto-colita ulcero-hemoragică) dau în afara modificărilor nespecifice şi alte modificări ecografice: ţesut grăsos ecogen perilezional, infiltrarea şi fibrozarea pereţilor, care devin neregulaţi, lipsiţi de peristaltică, cu stenoze, traiecte fistuloase (BC), pseudopolipi ce îngroşă mucoasa, dehaustarea şi dilatarea colonului (RCUH);
neoplaziile tubului digestiv se caracterizează prin îngroşare parietală ce depăşeşte 10 mm, cu alterarea stucturii laminare segmentar, leziunile fiind hipoecogene/hiperecogene, inomogene. Realizează imagini tipice, în secţiune longitudinală aspectul este „reniform” cu pereţi îngroşaţi hipoecogeni şi lumen hiperecogen, iar însecţiune transversală aspectul este de „cocardă”, circular cu periferia hipoecogenă şi centrul (lumenul) hiperecogen. Se pot descrie adenopatiile satelite hipoecogene, rotunde, aderenţe sau invazii în structurile vecine, alterarea peristalticii, prezenţa ascitei.
1.6.4 Ecoendoscopia
Ecoendoscopia este o metodă de explorare imagistică ce permite examinarea cu ajutorul ultrasunetelor a unor structuri ce pot fi abordate din imediata vecinătate prin introducerea transductorilor pe căi naturale. Pentru aceasta se folosesc endoscoape pe care sunt montate tranductoare învelite într-o membrană, care la locul examinării se umplu cu apă (ce constituie un mediu bun de transmisie al ultrasunetelor), facilitând examinarea prin aplicarea direct pe leziune. Imaginea ce se obţine cu ecoendoscopul este una circulară, pe care se identifică cele 5 straturi ale peretelui tubului digestiv fiind folosită în ecoendoscopia digestivă superioară şi a colonului. Microtraductoarele (traductoare endocavitare independente) sunt mici dispozitive ce emit şi recepţionează ultrasunete care introduse prin canalul de biopsie al endoscopului şi aplicate direct pe leziune furnizează imagini lineare, localizate de la nivelul leziunii. Endoscopic se identifică leziunile şi se recoltează material bioptic sub control vizual direct, iar ecografia endocavitară evaluează structura parietală, profunzimea leziunilor detectate (de obicei tumori de mici dimensiuni), identifică tumorile submucoase, adenopatiile satelite, relaţia cu structurile din jur (aderenţe, invazie neoplazică) şi ghidează puncţia aspirativă pentru citologie.Tehnica permite şi aplicarea examinării Doppler pentru evaluarea circulaţiei tumorale. Ecografia endocavitară vizualizează şi organele învecinate tubului digestiv: mediastin, căi biliare, pancreas, ficat în cazul EDS, prostata, vezicule seminale, vezica urinară, uter, vagin în cazul endoscopiei digestive inferioare. Aport semnificativ aduce examinarea endocavitară în cazul stadializării cancerelor esofagiene, gastrice şi colonice (clasificarea TNM) precum şi în cazul tumorilor mici pancreatice.
1.6.5 Explorări funcţionale ale esofagului
Monitorizarea pH-ului esofagian
Această investigaţie se efectuează pentru obiectivarea refluxului gastroesofagian (RGE) şi corelarea lui cu simptomatologia specifică. Explorarea constă în monitorizarea ambulatorie timp de 24 de ore a pH-ului esofagian prin introducerea transnazală a unor electrozi (sticlă, antimoniu) amplasaţi la 5 cm de sfincterul esofagian inferior şi înregistrarea continuă a datelor furnizate de aceştia. Datele sunt prelucrate electronic, sistemele permiţând marcarea unor evenimente în cursul zilei (simptome, mese, activitate). În mod normal pH-ul esofagian este mai mare de 6. Un episod de reflux esofagian se defineşte prin scăderea pH-ului sub 4 cu durata minimă de 10 sec. Se analizează numărul de episoade de reflux, timpul total de reflux (% din 24h), timpul de reflux în poziţie ridicată/culcată, numărul de refluxuri cu durata peste 5 minute, refluxul cel mai lung. Cea mai mare importanţă o are parametrul dat de durata totală în care pH-ul esofagian este sub 4 (semnificativ crescut dacă depăşeşte 3,4-7%) şi care se corelează bine cu leziunile de esofagită decelate endoscopic.
Examenul scintigrafic
Această examinare se foloseşte pentru demonstrarea refluxului gastro-esofagian +/- aspiraţie pulmonară şi pentru studierea evacuării gastrice. Alimentele ingerate de pacient sunt marcate cu 99Tc pentru lichide şi cu 131I pentru solide, calculându-se conţinutul gastric ce refluează în esofag care în mod normal nu trebuie să depăşească 4% din cantitatea ingerată. Clereance-ul esofagian izotopic urmăreşte timpul de evacuare esofagiană a trasorului izotopic corelat cu eficienţa mişcărilor peristaltice (la 1/2 din pacienţii cu RGE este prelungit).
Manometria esofagiană
Principiul examinării este acelaşi cu al pH-metriei constând în amplasarea intraesofagiană a unor dispozitive miniaturizate pentru măsurarea presiunilor. Pacienţii cu RGE au presiunea sfincterului eofagian inferior mai redusă dacât persoanele normale (sub 10mmHg), au contracţii nonperistaltice mai frecvente (ce se corelează cu durerea toracică noncoronariană), viteza mai mică de propagare a contracţiilor şi relaxări tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior mai frecvente. Manometria permite cuantificarea frecvenţei contracţiilor nonperistaltice ziua şi noaptea, raportul acestora faţă de contracţiile peristaltice, frecvenţa contracţiilor normale, permiţând diagnosticul etiologic posibil al bolii de reflux.
Testul perfuziei cu HCl N/10 (testul Bernstein)
Testul constă în administrarea cu ajutorul unui cateter introdus la 5-8 cm deasupra sficterului esofagian inferior a unei soluţii de HCl ce produce simptome (pirozis) similare cu cele resimţite spontan de pacientul cu RGE sau sensibilitate la acid.
1.6.6 Teste pentru diagnosticul etiopatogenic al suferinţelor gastrice şi duodenale
Determinarea secreţiei acide
Dozarea ionilor de H+ din sucul gastric recoltat prin sondaj gastric are astăzi indicaţii restrânse: sindromul Zollinger-Ellison, hipergastrinemii, ulcere duodenale ce nu răspund la tratamentul medicamentos, ulcere postoperatorii. Se determină debitul acid bazal (DAB normal 2,5mEq/h) şi debitul acid stimulat (maximal, DAM normal 25mEq/h). Pentru stimularea secreţiei acide se folosesc: histamina (histamina hidroclorică, histamin acid fosfat-testul maximal Kay), histalog, pentagastrină cu ajutorul cărora se determină capacitatea secretorie maximă şi indirect masa de celule parietale. Stimularea secreţiei cu insulina (testul Hollander) şi prânz fictiv se folosesc pentru determinarea gradului de stimulare vagală şi aprecierea vagotomiei.
Explorarea motilităţii gastrice
Explorarea motilităţii gastrice se practică în evaluarea sindroamelor dispeptice şi a simptomatologiei neexplicate prin alte mijloace de investigaţie. În afara metodei radiologice cu pastă baritată se folosesc:
metode bazate pe utilizarea sondei, rar folosite în prezent, estimează timpul necesar unui prânz - test de a ajunge în duoden. Se folosesc fie prânzuri mixte, fie coloranţi - caz în care se determină diluţia duodenală, cu dezevantajul prezenţei sondei ce poate interfera cu rezultatele testului. O variantă pentru evaluarea motilităţii este determinarea pH-ului intragastric 24 de ore pentru decelarea creşterilor acestuia prin episoadele de reflux duodeno-gastric;
metoda scintigrafică este cea mai utilizată în studiul motilităţii gastrice. Se folosesc markeri izotopici diferiţi pentru lichide sau solide studiindu-se timpul golirii gastrice pentru fiecare, cunoscut fiind comportamentul lor diferit la evacuare. Trecerea prin stomac de determină prin radiometrie externă, datele obţinute permiţând determinarea vitezei de evacuare gastrică prin măsurarea curbei de înjumătăţire;
testele respiratorii se bazează pe folosirea acid octanoic (marcat cu 14C) care se metabolizează numai la nivel intestinal. Se măsoară carbonul radioactiv din aerul expirat obţinându-se o curbă corelată cu timpul de evacuare gastrică. Se mai foloseşte în acelaşi scop 13C în prânz solid (octanoat de sodiu) sau lichid (acetat de sodiu) determinat ulterior prin spectrofotometrie din aerul expirat cu obţinerea curbelor de evacuare;
metoda manometrică evaluează contracţiile musculaturii gastrice mai ales cele antrale, coordonarea antropiloroduodenală şi motilitatea duodenală, având însă importanţă redusă în practică şi dezavantajul discomfortului resimţit de pacient.
Diagnosticul infecţiei cu Helicobacter pylori (HP)
Pentru determinarea infecţiei cu HP se folosesc metode invazive (la pacienţii la care se efctuează o endoscopie) şi metode neinvazive.
testul rapid cu urează se aplică pentru fragmentul bioptic recoltat endoscopic. Acesta se introduce într-o soluţie de uree (pH 6,8) cu indicator de roşu fenol (care virează la roşu la pH 8,4 sub acţiunea amoniului generat de acţiunea ureazei bacteriene). Se aşteaptă 20 de minute (în funcţie de populaţia bacteriană), după care se interpretează modificarea culorii indicatorului + sau -;
examenul histopatologic al piesei biopsiate se face după coloraţie Giemsa, Whartin-Starry sau Gimenez care pun în evidenţă infecţia cu HP cu mare acurateţe;
cultura germenului în condiţii microaerofile 10% CO2 la 370C confirmă infecţia cu HP dar este mai scumpă şi se practică mai ales pentru determinărea sensibilităţii la antibiotice în cazurile refractare la tratament;
metodele neinvazive de obiectivare a infecţiei folosesc determinarea anticorpilor IgG antiHP prin metode rapide, orientative din ser/salivă sau prin metode de laborator tip ELISA, mai fidele, care pot urmări în dinamică titrul de anticorpi ca răspuns la tratament sau pentru determinarea recăderilor;
o altă metodă neinvazivă este testul respirator cu uree marcată 13C sau 14C. Ureaza hidrolizează ureea marcată şi generează CO2 marcat care apare în aerul expirat de pacient la 20-40 de minute.
1.6.7 Teste pentru aprecierea funcţiei pancreatice exocrine
Testele funcţionale pancreatice investighează insuficienţa exocrină pancreatică mai ales în afecţiunile cronice pancreatice.
Testele de stimulare hormonală
Cei mai utilizaţi stimulenţi ai secreţiei pancreatice pentru realizarea testelor de stimulare sunt: secretina (stimulator al volumului şi secreţiei de bicarbonat), colecistokinina (CCK, stimulator al secreţiei de enzime pancreatice), ceruleina (analog sintetic al CCK). Se administrează în perfuzie endovenoasă în doze ce produc secreţie pancreatică maximală: 1-2u/kg/oră pentru secretină, 70-120ng/kg/oră pentru ceruleină. Pentru evaluare este necesară aspiraţia gastrică şi intubarea pentru colectarea secreţei pancreatice. Parametrii urmăriţi sunt: volumul, concentraţia şi debitul de bicarbonat pentru secretină şi debitul lipazei, tripsinei, amilazei şi chimiotripsinei pentru CCK. Valoarea normală a concentraţiei de bicarbonat la stimularea cu secretină depăşeşte 80mEq/l, între 60-80mEq/l semnifică insuficienţă uşoară iar sub 60mEq/ l insuficienţă pancreatică severă. Se preferă determinarea debitului secretor pentru două enzime, cel mai sensibil fiind debitul elastazei şi raportul debit elastază/debit amilază.
Testul Lundh
Se administrează un prânz lichid (lapte degresat, dextroză, ulei vegetal) ce determină eliberarea de hormoni endogeni (secretină, CCK) din mucoasa intestinală cu efect consecutiv de stimulare al secreţiei pancreatice. Se aspiră apoi sucul duodenal la
Testul cu bentiromida (NBT-PABA)
Testul foloseşte polipeptidul sintetic N-benzoil-L-tirozil (NBT) ataşat la acidul paraaminobenzoic (PABA) care după îngestie este scindat de chimiotripsină în PABA şi NBT. PABA este absorbit, conjugat la nivel hepatic şi excretat din urină, unde este dozat. În cazul activităţii chimiotripsinice reduse scade concentraţia produşilor PABA în urină modificare întâlnită în insuficienţa pancreatică (pancreatita cronică)
Testul pancreolauril
Testul foloseşte activitatea de scindare a esterului sintetic dilaurat de fluoresceină de către colesterol-esterhidrolaza pancreatică. Fluoresceina eliberată este absorbită şi eliminată prin urină unde se poate măsura.
Teste pentru aprecierea digestiei
Creşterea cantităţii de grăsimi în scaun (steatoree, peste 7g/24h la un aport oral de 100g lipide/24 ore) exprimă maldigestia, insuficienţa pancreatică exocrină (se corectează la administrarea de enzime) sau malabsorbţie de altă cauză (nu se corectează la administarea de enzime pancreatice)
Creşterea azotului fecal (azotoree peste 2,5g/24h) poate apare în lipsa enzimelor pancreatice şi în malabsorbţii de diferite etiologii.
1.6.8 Teste pentru identificarea hemoragiilor oculte în scaun
Teste calitative (Haemoccult) determină activitatea pseudoperoxidazică a hematinei din scaun. Hematina este un produs de degradare al hemoglobinei şi determină virajul de culoare a unui colorant specific impregnat într-o hârtie pe care este aplicată proba. Un test este pozitiv când apare virajul de culoare în cele 6 probe prelevate din 3 scaune consecutive. Regimurile speciale dinaintea prelevării probei nu îmbunătăţesc rezultatele, dar se pot interzice alimentele ce conţin peroxidaze (fructe/legume crude) sau proteine cu hem (carne roşie).
Testele cantitative (Hemo Quant) pentru sângerările mici sunt mai fidele; în ultimii ani s-au dezvoltat teste imunologice care utilizează anticorpii monoclonali anti-hemoglobina umană care sunt mai sensibile dar grevate de preţuri mai mari şi de un procent considerabil de rezultate fals negative.
1.6.9 Metode de explorare imagistică ale ficatului, căilor biliare şi pancreasului
1.6.9.1 Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)
CPRE este o metodă de investigaţie endoscopică şi radiologică ce permite diagnosticul şi tratamentul unor afecţiuni ale căilor biliare şi pancreatice. Se foloseşte endoscopul cu vedere laterală introdus până în dreptul papilei duodenale (situată la
nivelul peretelui medial al DII), de unde printr-un cateter se injectează substanţa de contrast ce va opacifia selectiv căile biliare (până la nivelul căilor biliare intrahepatice) şi ductele pancreatice. Controlul imaginilor se realizează radioscopic, cercetându-se progresiunea substanţei de contrast şi identificarea anomaliilor de opacifiere. De la nivelul papilei se disting următoarele structuri: coledoc, canal hepatic comun, ductul cistic, căile biliare intrahepatice care se îngustează treptat către periferie.
Indicaţiile investigaţiei sunt legate de:
diagnosticul sindroamelor icterice şi de colestază;
diagnosticul complicaţiilor survenite după chirurgia căilor biliare (inclusiv colecistectomii);
diagnosticul suferinţelor pancreasului: pancreatita acută biliară, pancreatita acută recidivantă, sau modificări ale enzimelor pancretice, steatoree, diabet zaharat, durere în etajul abdominal superior sau scădere în greutate neexplicate;
pentru evaluarea unor modificări decelate cu ocazia altor examinări (ecografice, radiologice);
recoltarea de suc pancreatic sau bilă.
Indicaţiile terpautice sunt:
sfincterotomia endoscopică -pentru crearea unui acces facilitat la CBP, pentru extragerea calculilor, în tratamentul unor disfuncţii ale sfincterului Oddi, sau pentru montarea protezelor;
extragerea de calculi;
protezarea căilor biliare sau pancreatice mai ales în scop paleativ în bolile neoplazice;
dilatarea stricturilor;
manometria sfincterului Oddi.
Contraindicaţiile sunt cele ale endoscopiei dar se practică având în vedere beneficiile obţinute şi la pacienţii cu stare clinică la limita (boală neoplazică avnsată). Complicaţiile manoperei sunt legate mai ales de sfincterotomie: pancreatita acută (prin manopere la nivelul ductului pancreatic şi injectarea de substanţe de contrast se pot produce creşteri tranzitorii ale enzimelor pancreatice până la pancreatită cu grade diferite de severitate), hemoragie , bacteriemie, infecţii (angiocolita, colecistita acută), restenozarea după sfincterotomie.
Modificările patologice mai frecvente pe care le poate obiectiva CPRE sunt:
litiaza produce imagini lacunare în interiorul căilor biliare; calculii de dimensiuni mici pot să nu se evidenţieze dacă subsanţa de contrast este prea densă; calculii pot trece spontan prin papila, sau pot crea traiecte fistuloase prin procese inflamatorii la nivelul infundibului papilar. Extragerea calculilor după sfincterotomie se efectuează cu sonda cu balonaş sau cu sonda Dormia pentru calculii de maximum
1,5cm. Peste aceste dimensiuni calculii au indicaţie de litotripsie înainte de extragere;
stenozele de cale biliară principală apar după chirurgia biliară sau colecistectomie, sau în pancreatita cronică la nivelul segmentului intrapancreatic; au caractere de benignitate: aspect uniform, margini bine delimitat, pot fi depăşite cu cateterul;
stenozele maligne sunt produse prin infiltrare neoplazică (colangiocarcinom, hepatocarcinom, cancer de vezică biliară, neoplasme papilare, de cap de pancreas cu invazia CBP intrapancreatice) sau de procese compresive (tumori pancreatice, metastaze); au aspect asimetric, anfractuos, concentric, cu aspect de semiton.
1.6.9.2 Colecistografia orală
Tehnica foloseşte substanţă de contrast administrată oral, care se elimină prin bilă şi se concentrează la nivelul vezicii biliare. Permite evidenţierea calculilor radiotransparenţi, aprecierea permeabilităţii cisticului şi a funcţionalităţii vezicii biliare. Prin examinări efectuate în ortostatism, după compresia VB, după prânz colecistokinetic (Boyden) sau readministrarea de substanţă de contrast la 24 ore sensibilitatea examinării creşte.
- Fig. 12 -ColangiopancreatografiaABretrogradă endoscopicăA - aspect normalB - litiaza biliară
C - stenoza distalăD - stent în căile biliare
C D
1.6.9.3 Colangiocolecistografia intravenoasă
Substanţa de contrast este administrată intravenos şi permite diagnosticul de litiază veziculară sau a căii biliare principale, imaginea cea mai concludentă fiind obţinută în cazul vezicii exclusă radiologic prin inclavarea de calcul în regiune infundibulo-cistică, situaţie în care hepatocoledocul se vizualizează. Datorită aportului diagnostic şi terapeutic supeior al CPRE, explorarea arborelui biliar prin opacifiere orală sau intravenoasă şi-a pierdut din importanţă.
1.6.9.4 Computer tomografia (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
CT foloseşte pentru obţinerea imaginilor secţionale ale corpului uman razele X. RMN foloseşte nucleii de H+ din structura ţesuturilor, mai precis comportamentul protonilor la revenirea după acţiunea asupra lor a unor câmpuri magnetice şi a undelor electromagnetice.
Examinarea CT a ficatului se face în prezent cu aparatele spirale, cu administarea de substanţe de contrast, imaginile fiind înregistrate în faze succesive (arteriale, tardive), ceea ce creşte acurateţea diagnosticului. Există şi tehnici de realizare a reconstrucţiei tridimensionale. Pentru examinarea RMN a ficatului se folosesc protocoale diferite în funcţie de tipul de patologie suspectat.
CT spiral este considerată în prezent principala metodă de investigaţie imagistică a pancreasului (superioară ecografiei). Este necesară administrarea substanţei de contrast pentru o mai bună vizualizare a pancreasului. Examenul CT identifică pancreasul prin contrast cu grăsimea peripancreatică, de aceea imaginile sunt de mai bună calitate la pacienţii supraponderali. RMN pentru pancreas se efectuează folosind ca substanţă de contrast Gadolinium şi permite investigarea concomitentă a căilor biliare frecvent implicate în patologia pancreatică.
Indicaţiile CT şi RMN sunt de obicei consecutive investigaţiei ecografice:
în bolile hepatice difuze (steatoză, sindrom Budd-Chiari) se indică CT; o importanţă deosebită o are diagnosticul diferenţial al modificărilor în statoza din parcelară cu tumorile hepatice (pe baza densităţii, anatomiei vasculare, dispoziţiei);
în ciroză, examenul RMN face diagnosticul diferenţial între diferitele tipuri de noduli cirotici (hipovasculari, captează contrast datorită prezenţei celulelor Kupffer) şi hepatocarcinom (conţin celule tumorale cu grade diferite de diferenţiere, sunt hipervascularizaţi, nu au celule Kupffer şi nu captează particulele din substanţele de contrast folosite);
chistele hepatice complicate şi hemangioamele atipice se explorează RMN. Este important uneori diagnosticul diferenţial RMN al unor tumori hepatice benigne ca de exemplu adenomul hepatic, ce prezintă risc de hemoragie şi transformare malignă, de hiperplazia nodulară benignă, datorită diferenţei de atitudine terapeutică (rezecţie în cazul adenomului);
în hepatocarcinom şi metastazele hepatice indicaţia este de CT; RMN este indicat în diagnostiul leziunilor mici şi al celor cu indicaţie terapeutică în care prezenţa altor determinări schimbă atitudinea;
colangiopancreatografia prin RMN (CPRM) permite vizualizarea neinvazivă a căilor biliare şi pancreatice, are capacitate de descriere mai fidelă a formaţiunilor tumorale cu posibilitatea reconstrucţiei 3D, permite diagnosticul leziunilor extraductale (explorarea întregului abdomen superior), dar nu este sensibilă în detectarea calculilor radiotransparenţi;
tumorile pancreatice solide (adenocarcinomul) se evidenţiază la CT ca mase hipovasculare asociate cu dilatări de căi biliare şi duct Wirsung, iar la RMN generează semnal de intensitate joasă asemănător cu cel de la CT;
pancreatitele acute beneficiază pentru diagnostic dar şi pentru stabilirea gravităţii leziunilor şi al complicaţiilor (pseudochiste, abcese, etc.) de aportul CT şi RMN care sunt investigaţii superioare ecografiei (mai ales în stabilirea ariilor de necroză);
pancreatita cronică se diagnostichează CT şi RMN cu mare acurateţe permiţând evidenţierea modificărilor ductale (îngustări, dilatări, traiect sinuos, chisturi) şi a celor parenchimale (atrofie, hipertrofie circumscrisă).
Contraindicaţiile explorării sunt:
CT - graviditatea, lactaţia, insuficienţa cardiacă şi renală grave, alergia la substanţa de contrast.
RMN - pace-maker, valve, proteze, corpi stăini metalici, claustrofobia, colaboarea dificilă
1.6.9.5 Explorarea radioizotopică
Explorarea radioizotopică completează informaţiile morfologice aduse de ecografie, CT sau RMN cu informaţii funcţionale sau etiopatogenice. Se efectuează prin scintigrafie secvenţială hepatobiliară utilizându-se derivaţi iminodiacetici de tipul 99mTc-HIDA. Aceste substanţe sunt injectate intravenos, din circulaţie fiind extrase selectiv şi concentrate la nivelul hepatocitelor. De la nivelul hepatocitelor sunt excretate în bilă şi împreună cu aceasta eliminate în intestin. Extracţia lor din sânge cuantificabilă prin timpul de înjumătăţire depinde de funcţia hepatocitră şi de debitul sanguin hepatic. Derivaţii acidului iminodiacetic (IDA) urmează calea de eliminare a bilirubinei, fiind competitori ai acesteia, atât în privinţa preluării de către hepatocit, cât şi al traversării hepatocitare şi al eliminării în canaliculele bilare. Cercetarea dinamică (o imagine la 2 minute timp de 1h) are un caracter morfofuncţional vizualizând ficatul, colecistul şi intestinul. Curbele dinamice permit determinarea timpului de extracţie al trasorului, timpul de tranzit hepato-biliar, momentul de apariţie în CBP, colecist şi la nivelul intestinului. Valorile normale ale acestor parametrii sunt: timp de înjumătăţire 1,5-2,8 minute, timp de tranzit hepatobiliar 10-15minute, iar apariţia în CBP, colecist, intestin are loc la 10-30 de minute. Analiza cantitativă permite decelarea zonelor de stază intra-sau extrahepatică, evaluarea morfofuncţională a colecistului, prezenţa fistulelor, evaluarea postchirurgicală a traiectului biliar.
Modificările patologice care se pot evidenţia cu această tehnică sunt: colecistita acută (vezica biliară nu se vede nici la 4 ore de la administrarea trasorului, iar în colecistita gangrenoasă există un halou hipercaptant pericolecistic), colecistita cronică (vezica se vizualizează tardiv), diskineziile biliare (se identifică tulburări de motilitate cu prelungirea timpului de evacuare bilio-intestinal), fistule, icterele obstructive (timpul de apariţie al radiofarmaceuticului în intestin este prelungit în funcţie de severitate), atreziile biliare, afecţiunile mezenchimului hepatic în hepatopatii difuze sau focale, angioscintigrafia hepatică.
stomac
colicist pancreas
- coastăficatrinichiul dreptglanda suprarenală stângăFig. 13 - CT normal - secţiuneFig. 14 - RMN abdominal (coronal)medio - abdominală
Fig. 15 - Scintiografie hepato-splenică
Fig. 16 - Aspect normal de colon transvers Fig. 17 - Boala Crohn
Fig. 18 - Cancer de colon Fig. 19 - Cancer gastric
Fig. 20 - Diverticuloză colică
|
Fig. 21 - Esofagita de reflux grad A
| ||||
Los Angeles
Fig. 24 - Rectocolita ulcerohemoragică Fig. 25 - Ulcer duodenal
|