SCHIZOFRENIA
Schizofrenia
este cea mai importantă psihoză, nu numai ca prevalență și
incidență (1:10.000 locuitori), dar și pentru că afectează
adultul tânăr, determinând alterarea globală a funcționalității,
cu consecințe multiple asupra persoanei.
Etiologie
Determinismul
bolii este plurifactorial și nonliniar (mai multe cauze care se
determină reciproc) și pe departe de a fi elucidat complet.
Cei
mai importanți factori sunt:
- Factori genetici
Sunt
implicate mai multe gene și mai multe locusuri genetice, fără să
fie vorba de o
transmitere
dominantă (se moștenește doar predispoziția ce poate deveni
clinic manifestă sau nu).
Există
o serie de studii genetice ce obiectivează rolul genetic și anume:
- Studii pe gemeni (gemenii monozigoți au risc mai mare de a face boala decât cei dizigoți).
- Studii familiale (riscul de a face boala crește o dată cu numărul de rude afectate într-o familie).
- Studii de adopție (copiii cu părinți biologici schizofreni, adoptați fiind de familii sănătoase, au risc crescut de a face boala)
2.
Factori biochimici
– implicarea neurotransmițătorilor cerebrali:
- Sistemul dopaminergic
- Hiperfuncția dopaminergică în zona mezo-limbică (ce determină simptome
pozitive);
- Hipofuncția dopaminergică în zona cortexului prefrontal (ce determină simptome negative și cognitive).
- Dezechilibrul în sistemul serotoninergic ca urmare a modificărilor dopaminergice.
- Dezechilibrul în sistemul glutamatergic (reducere) cu afectarea filtrului talamic (legat de apariția halucinațiilor, disociației).
- Teoria neurodevelopmentală
Ce
incriminează o alterare foarte timpurie a dezvoltării neuronale
(degenerare) și a maturării neuronale în perioada embriogenezei.
- Factori intra-peri-postnatali: sarcini, nașteri cu risc, tulburări în tipul nașterii – nașteri distocice, infecții postnatale imediate.
- Factori psihologici
- Personalități schizoide
- Tulburări ale relației mamă-copil în primii ani de viață
- Alterări ale comunicării familiale (mesaje cu dublu sens)
- Familii cu expresie emoțională crescută (hiperprotectori, dominanți, dar și hipercritici).
- Evenimente stresante de viață (mai ales cumulul lor).
- Rețea și suport social deficitar
Toți
acești factori (la care se adaugă cei necunoscuți încă)
determină o predispoziție
(vulnerabilitate)
pentru boală, care rămâne latentă și constantă pe toată
perioada vieții.
Când
pragul de vulnerabilitate este depășit apar episoadele de boală,
care sunt clinic manifeste și limitate în timp.
Tabloul
clinic
Debutul
bolii –
de obicei între
18-45ani (există și forme infanto-juvenile).
- Este de obicei lent, insidios, precedând cu luni, uneori chiar ani, episodul index de boală.
Astfel
se constată modificări în funcționalitatea premorbidă
(retragere, izolare, scăderea performanțelor școlare).
- Urmează apoi faza premorbidă, inițial cu simptome nespecifice: instabilitate emoțională, modificări de atenție, preocupări pentru abstract și apoi cu simptome relativ specifice (bizarerii comportamentale, idei de referință, suspiciozitate, halucinații simple).
- Rar, există un debut acut – cu simptome specifice bolii.
- Și mai rar, debutul este subacut, cu acte medico-legale.
Se
caracterizează prin următoarele tipuri
de simptome:
- Simptome pozitive
- Halucinații – de toate tipurile, dar mai ales halucinații auditive (comentative,
apelative,
imperative).
- Delir paranoid
de
grandoare
bizar
(control, transparență-influență, inserția, retragerea, furtul,
citirea, sonorizarea gândirii).
- Incoerență ideo-verbală, disociație ideo-verbală, dezorganizare conceptuală (metodă practică de investigare: să redea sensul unui proverb, să enumere asemănări/deosebiri
între
obiecte).
- Comportament dezorganizat, motivat delirant (uneori agitație psihomotorie,
stereotipii,
grimase, manierisme), bizar.
- Inversiune afectivă
- Ambivalență
- Inadecvanță
- Lipsește conștiința bolii
- Simptome negative
- Aplatizare afectivă
- Răceală afectivă
- Retragere socială
- Scăderea intereselor, preocupărilor
- Abulie
- Simptome cognitive
- Tulburări de atenție, de memorie,
- Tulburări ale funcției executive (dificultăți de planificare, organizare, anticipare).
În
funcție de predominanța unor anumite seturi de simptome se descriu
următoarele forme
clinice de
boală:
- Schizofrenia paranoidă – predomină simptomele pozitive.
- Schizofrenia dezorganizată – predomină disociația ideo-verbală, comportamentală, inadecvanţă, inversiune, ambivalență afectivă.
- Schizofrenia simplă – se caracterizează prin simptome negative și cognitive (de
obicei
cele pozitive sunt absente).
- Schizofrenia catatonă – formă rară: se caracterizează prin: stupor, negativism, stereotipii de poziție, hipertonie musculară, dar cu posibile raptusuri și agitație psihomotorie.
Există
norme internaționale de clasificare a bolilor psihice ce impun
criterii fixe de
diagnostic
al schizofreniei.
Evoluția
bolii
În
general este o boală cu evoluție episodică recurentă și perioade
inter-episodice cu simptome variabile (simptome reziduale).
Avem
următoarele tipuri evolutive:
- Episodul unic cu remisiune completă (revenire la nivelul anterior bolii).
- Mai multe episoade (recăderi) și remisiune completă între episoade.
- Mai multe episoade, dar cu remisiuni incomplete între episoade (simptome reziduale nespecifice – labilitate afectivă – sau specifice bolii – intermitent halucinații și idei
delirante
vag exprimate).
- Mai multe episoade cu remisiune incompletă și simptome reziduale ce se accentuează progresiv, determinând o stare de defect (deteriorare).
- Evoluție cronică – cu simptome pozitive, negative permanent – prezente.
Tratamentul
este individualizat în funcție de etapa de boală (episod sau
perioadă interepisodică) și complex (medicamentos și
psiho-socio-terapeutic).
Tratamentul
episodului de boală –
se face de obicei în spital.
- Medicație antipsihotică/ Neuroleptice
a.Tipice
(clasice)
- Sedative – Levomepromazin
Efecte
adverse: hipersedare cu scăderea TA (hipotensiune ortostatică,
lipotimie), tahicardie.
- Incisive – Haloperidol
Efecte
adverse: sindrom
extrapiramidal
- Akatisie/hiperkinezie (imposibilitatea de a sta locului, cu neliniște interioară).
- Diskinezie (mișcări involuntare la față, membre).
- Tremor.
-
Parkinsonism
Distonie
acută: crize oculogire, plafonarea privirii, trismus,
tulburări
de deglutiție.
efecte
anticolinergice
ATENȚIE
la:
-
Uscăciunea
mucoaselor(gură
uscată,
constipație)
-
-
Glaucom
cu unghi închis Adenom de prostată
-
-
Retenție
urinară
Midriază
accentuarea
simptomelor negative și cognitive
Clozapină
Efecte
adverse: sialoree
agranulocitoză,
trombocitopenie
Se
monitorizează constant hemograma (leucocite, trombocite; scăderea
acestora impune întreruperea tratamentului).
- Atipice (de nouă generație)
Substanțe
active: OLANZAPINA, RISPERIDONA, QUETIAPINA, ARIPIPRAZOLUL,
ZIPRASIDONA (denumirile comerciale sunt diferite în funcție de
firma producătoare).
Efecte
adverse:
-
|
Sindromul metabolic | |||||||
Monitorizări:
|
-
|
Creșterea
în greutate – obezitate
|
||||||
-
|
Greutate
|
-
|
Creșterea
glicemiei – Diabet zaharat
|
|||||
-
|
Glicemie
|
-
|
Creșterea
|
lipidelor/trigliceridelor
|
–
|
|||
-
|
Lipide/TG.
|
Dislipidemii
|
||||||
-
|
Risc
crescut pentru boli cardio-vasculare
|
|||||||
-
|
Creșterea prolactinei | |||||||
o
|
Galactoree
|
|||||||
o
|
Amenoree
|
|||||||
o
|
Ginecomastie
|
|||||||
o
|
Tulburări
sexuale
|
|||||||
o
Tulburări de ritm și
conducere cardiacă
- Hepatotoxicitate
Medicația
se poate administra oral (una sau mai multe prize) sau, în cazuri
severe, injectabil (Haloperidol, Olanzapină).
Se
începe cu o doză mică apoi, prin titrare, se ajunge la doza
terapeutică, ce este menținută până la ameliorarea (dispariţia)
simptomelor, pentru ca apoi să se scadă progresiv până la doza de
întreținere (doza necesară menținerii remisiunii).
DEZIDERAT
IMPORTANT
Prevenția
recăderilor – tratament de întreținere
- Se face în ambulatorul de specialitate, cu o supraveghere activă a pacientului.
- Se menține medicația neuroleptică în doză minimă (dar eficientă).
Se
poate opta pentru medicație orală sau pentru medicație depot
injectabilă (Haloperidol, Olanzapină, Risperidonă).
Durata
tratamentului este extrem de discutabilă, mai ales din punct de
vedere practic. Teoretic, se consideră că după primul episod este
nevoie de 1-2 ani de tratament, iar după o recădere de 5 ani.
Decizia întreruperii tratamentului este dificil de luat și uneori
este nevoie de o perioadă foarte lungă de tratament.
Tratament
adjuvant
- Medicația antiparkinsoniană – dacă este cazul (sindrom extrapiramidal)
(Romparkin).
- Anxiolitice (în caz de neliniște mare).
- Hipnotice (Zolpidem, Zopiclonum) (dacă există insomnie).
Terapii
psiho-sociale
Ele
se adresează mai ales perioadelor inter-episodice și constituie
ansamblul de intervenții de reabilitare ce au ca scop analizarea
funcționalității globale, astfel încât pacientul să-și poată
îndeplini diverse roluri (profesional, social, familial), să
trăiască în comunitate și să aibă o viață calitativă.
Câteva
dintre cele mai importante terapii sunt:
- Terapia cognitivă – tehnici cognitive ce se adresează deficitului cognitiv;
- Reabilitare profesională
- Loc de muncă protejat
- Terapie ocupațională
- Ergoterapie.
- Tehnici de creștere a abilităților sociale (funcționează pe rezolvarea de probleme);
- Terapie familială – educarea familiei (cunoașterea, acceptarea bolii);
- Psihoeducație – cunoașterea bolii de către pacient;
- Terapii recreative: art- sport – meloterapie.
Un
rol important îl au proiectele antistigmă de educare a populației
generale, vizând atitudinea față de bolnavul schizofren.
- Tulburările psihotice acute și tranzitorii
- Debutul este brusc, de foarte multe ori precipitat de evenimente de viață;
- Durata este scurtă (1-3 luni) cu remisiune completă;
- Tabloul clinic cuprinde: deliruri, halucinații, foarte frecvent simptome afective și se caracterizează prin variabilitate, atât ca intensitate, cât și ca tematică (uneori chiar de la o zi la
alta);
- Episoadele se pot repeta în timp, dar pot evolua și spre alte psihoze (schizofrenie, tulburare delirantă persistentă);
- Tratamentul este neuroleptic.
2.Tulburări
delirante persistente
- Debutul este de obicei după 40 de ani, când personalitatea este deja formată și, în
consecință,
nucleul personalității nu se alterează, astfel că impactul asupra
funcționalității globale este mult mai mic.
- Tabloul clinic conține diverse tipuri de delir (megaloman, paranoid, de gelozie), bine
structurat
și sistematizat ca tematică. Pot fi prezente și halucinațiile
(vizuale, auditive, gustative, olfactive).
- Evoluția este cronică, necesitând tratament neuroleptic de lungă durată.
- Tulburarea schizo-afectivă
În
acest tip de psihoză sunt prezente concomitent, pe o durată
variabilă de timp, ambele linii sindromatice: linia schizofrenă și
linia afectivă.
Se
descriu astfel episoade schizo-maniacale și schizo-depresive, ce se
succed aleator în
timp.
Necesită
tratament neuroleptic (în episoadele schizo-maniacale) și
neuroleptic şi antidepresiv (în episoadele schizo-depresive), de
obicei pe o durată lungă de timp.
Schizofrenia
se cere a fi diferențiată de aceste alte tipuri de psihoză.