TESTE PENTRU ASISTENTI MEDICALI: NUTRITIE SI DIETETICA

NUTRIŢIA SUGARULUI

Dezvoltarea normală a sugarului şi a copilului mic se bazează pe un aport de substanţe în concordanţă cu necesităţile de creştere, iar o alimentaţie dezechilibrată determină apariţia unor carenţe specifice, existând patologii legate de supra- şi subalimentaţie.

Creşterea ponderală

Greutatea medie a n.n. la termen este 3000 g, cu variaţii între 2500 – 4500g. Copiii cu Gn cuprinsă între:

2500-2800 se numesc subponderali;
peste 4500g se numesc supraponderali;
sub 2500 g se numesc copii cu greutate mică la naştere.

Sporul în greutate este: Lunar:

lunile I, II, III, IV – 750g/lună =3000g;
lunile V, VI, VII, VIII – 500g/lună=2000g;

lunile IX, X, XI, XII – 250g/lună =1000g.

Greutatea la 1 an = 9000g.

Între 1-2 ani creşte cu aproximativ 250g/lună.

Greutatea la 2 ani = 12kg.

După vârsta de 2 ani se foloseşte formula lui Herman:

G = 2xV + 9 Kg (V = vârsta în ani)

Cresterea in talie

T la n.n. = 50 cm cu variaţii între 47-55 cm. Creşterea în lungime este expresia creşterii scheletului. În timp ce greutatea poate fi modificată de cea mai mică tulburare digestivă, creşterea în lungime este mult mai greu influenţată. De aceea se spune că sugarul are vârsta taliei şi nu a greutăţii sale.

T = distanţa de la vertex la plante;

După naştere sugarul creşte în talie:

luna I – 4 cm;

- luna II, III – 3 cm/lună; 1 an T = 70-72 cm

luna IV – 2 cm;
Luna V – XII – 1 cm/lună

0 –3 luni – 3 cm/lună;

4 – 6 luni – 2 cm/lună;

7 – 12 luni – 1 cm/lună.

Între 1-2 ani creşte cu aproximativ 1 cm/lună la 2 ani T = 80-82 cm.

Peste 2 ani T se calculează cu ajutorul formulei lui Geldrich:

T = 5xV + 80 (V=vârsta în ani)

Creşterea în înălţime are în general un caracter ondulant. Se pare că există o alternare regulată a perioadelor de “plenitudine” şi “înălţare”:

1-4 ani – prima plenitudine;
5-7 ani – prima înălţare;
8-10 ani – a doua plenitudine;
11-15 ani – a doua înălţare.

Creşterea în lungime se opreşte la fete între 20-22 ani şi la băieţi între 23-25 ani. De fapt între 19-20 ani la băieţi şi 17-18 ani la fete adaosul anual măsoară numai câţiva mm.

Diferenţele între greutatea băieţilor şi a fetelor persistă până la 10-11 ani când greutatea fetelor depăşeşte pe cea a băieţilor (perioada prepubertară) – prima încrucişare a curbelor ponderale. La 14-15 ani, greutatea băieţilor depăşeşte pe cea a fetelor – a doua încrucişare a curbelor ponderale.

Particularităţi fiziologice ale perioadei de sugar

Greutatea noului-născut este influenţată de durata gestaţiei şi de creşterea în greutate a mamei pe parcursul sarcinii. Creşterea în greutate după naştere depinde de factori genetici şi nutriţionali, în mod normal dublându-se la 4 luni şi triplându-se la 1 an.

Apa corporală, care reprezintă 70% din greutate la naştere, scade la 60% la 1 an, scădere realizată mai ales pe seama lichidului extracelular. La naştere funcţia renală este imatură. Rata filtrării glomerulare e mai scăzută în primele 9 luni; de asemenea, capacitatea de concentrare a urinei ajunge comparabilă cu cea a adultului după 6 săptămâni.

Activitatea enzimelor responsabile de digestia dizaharidelor (maltaza, izomaltaza, zaharaza) ajunge la nivele similare cu ale adultului în săptămâna 28-32 de sarcină. Activitatea amilazei salivare şi pancreatice rămâne scăzută în primele 6 luni, digestia amidonului fiind deficitară. Secreţia pepsinei creşte în primele 3 luni.

Absorbţia lipidelor este influenţată de sursa acestora, grăsimile laptelui matern fiind bine absorbite. Laptele matern conţine două lipaze: una găsită în fracţia lipidică (esenţială pentru formarea lipidelor) şi o alta stimulată biliar, ce hidrolizează trigliceridele în acizi graşi şi glicerol. Lipaza gastrică a sugarului hidrolizează acizii graşi cu lanţ scurt şi mediu în stomac. Majoritatea trigliceridelor cu lanţ lung trec nedigerate în intestin, unde sunt scindate de lipaza pancreatică.

Introducerea alimentelor solide trebuie făcută în concordanţă cu achiziţiile motorii şi cu maturarea funcţională. În momentul apariţiei pensei digitale şi a mişcărilor rotatorii de masticaţie pot fi introduse bucăţi mai mari de alimente.

Relaţia mamă-copil în timpul alăptării creează sentimentul de încredere şi siguranţă al sugarului. Alimentaţia în primul an de viaţă stă la baza formării relaţiilor de încredere în adulţii din jur. De asemeni, în această perioadă momentul mesei este unul de explorare a mediului înconjurător. Odată cu creşterea apar şi se definesc preferinţele alimentare. În primele luni de viaţă nici o altă funcţie vitală nu e mai importantă decât hrănirea. Saţietatea produce un sentiment de bunăstare şi siguranţă.

Dintre cele patru gusturi esenţiale, cel preferat de sugari este cel dulce, probabil datorită valorii energetice a glucidelor şi gustului specific laptelui matern. Gustul acru şi cel amar sunt de obicei respinse.

Trebuie promovat principiul de încurajare a menţinerii alimentaţiei naturale pe o perioadă cât mai lungă, datorită avantajelor nutriţionale şi afective pe termen lung.

Necesarul energetic

Necesităţile energetice exprimate pe kilogram corp sunt de 3-4 ori mai mari ca ale unui adult. Metabolismul bazal este mai crescut în această perioadă, diminuându-se apoi în cursul vieţii. Necesităţile energetice în primul semestru sunt de 110 kcal/kgcorp/zi, iar în al doilea semestru (6-12 luni) necesarul caloric este de 100 kcal/kgcorp/zi.

În condiţii normale (copil alimentat natural), alimentaţia la cerere satisface necesităţile energetice ale sugarului pe calea mecanismelor aport-saţietate. Mecanismul reglării aportului alimentar prin foame acţionează după vârsta de 6 săptămâni. La sugarul alimentat natural saţietatea este determinată de modificarea compoziţiei laptelui, prin creşterea cantităţii de grăsimi în laptele uman la sfârşitul suptului.

Aportul energetic carenţial sau excesiv, ce conduce la malnutriţie sau obezitate, este implicat în apariţia unor boli cronice la vârsta adultă. Astfel, se pot corela: incidenţa bolilor cardiovasculare şi greutatea mică la 1 an, HTA şi creşterea ponderală excesivă/deficitară în perioada de sugar. Hipostatura ca reflecţie a malnutriţiei severe se asociază cu un risc crescut de boli cardiovascu-lare, accidente vasculare cerebrale şi diabet zaharat. Alimentaţia hipercalorică în această perioadă stimulează lipidogeneza, determinând hipertrofia şi hiperplazia celulelor adipoase şi va avea ca rezultat obezitatea precoce. Un rol important în apariţia obezităţii îl are tipul alimentaţiei în cursul perioadei de sugar, alimentaţia naturală având efect protector.

În primele 6 luni necesarul proteic este de 1,8-2,3 g/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat natural şi 3-3,5 g/kgcorp/zi pentru cel alimentat artificial; după vârsta de 6 luni necesarul proteic scade la 1,5-2 g/kgcorp/zi.

Necesarul lipidic : Se recomandă un aport minim de 3,5 g/kgcorp/zi şi maxim de 6 g/kgcorp/zi (reprezentând 35% din raţia calorică). O cantitate mai mică de lipide reduce palatabilitatea alimentelor, iar o cantitate mai mare scade apetitul şi poate determina cetoză.

Acidul linoleic, esenţial pentru creşterea şi menţinerea integrităţii dermului, trebuie să asigure 3% din aportul caloric, adică 0,5-1 g/kgcorp/zi. Dieta trebuie să conţină cantităţi mici de acid α-linolenic, precursor al acizilor graşi ω-3 – acid docosahexanoic şi eicosapentanoic.

Nevoia de acizi graşi cu lanţ lung ω-3 şi ω-6 este importantă, pentru că dezvoltarea creierului şi retinei continuă câteva luni după naştere. Acizii graşi cu lanţ scurt, ca de exemplu acidul butiric, sunt importanţi pentru structura şi funcţia mucoasei colonului. Din punct de vedere calitativ se recomandă ca acizii graşi nesaturaţi să-i depăşească pe cei saturaţi. Nu se recomandă suprimarea coles-terolului alimentar în perioada de sugar, deoarece acesta este necesar pentru dezvoltarea sistemului nervos.

Necesarul de glucide. Glucidele trebuie să asigure 30-60% din aportul caloric în perioada de sugar. Din acesta, 37% din aportul caloric al laptelui uman şi 40-50% din conţinutul caloric al preparatelor comerciale de lapte este adus de lactoză şi alţi carbohidraţi. Laptele matern conţine 70% glucide. Necesarul de glucide variază în raport cu vârsta:

–prematur: 6-8 g/kgcorp/zi, datorită deficitului pasager de lactază;

–dismatur: 18-25 g/kgcorp/zi, aport crescut pentru a putea combate hipoglicemia;

–sugar şi copilul mic: 12 g/kgcorp/zi.

Metabolizarea glucidelor necesită prezenţa unor complexe enzimatice a căror deficienţă determină diferite sindroame. Cel mai comun este intoleranţa secundară la lactoză, ce apare prin alterarea dizaharidazelor intestinale, după infecţii virale.

Iniţial aportul glucidic este asigurat de lactoza din lapte, odată cu diversificarea adăugându-se alte surse. Fibrele alimentare intră în alimentaţia sugarului începând cu vârsta de 4-5 luni. În primul an de viaţă este interzis consumul de miere de albine şi sirop de porumb, pentru că pot conţine spori de Clostridium botulinum şi pot determina botulism.

Excesul de glucide determină obezitate, diabet zaharat, carii dentare.

Necesarul de vitamine

Suplimentarea vitaminelor nu trebuie făcută de rutină la sugar, cu excepţia sindroamelor de malabsorbţie sau în cazul unor diete particulare. Aportul de vitamine din laptele uman este suficient, cu excepţia vitaminei D (400-800 UI/zi). Copiii alimentaţi natural trebuie să primească un supliment de vitamina D sau să fie expuşi la soare. Indiferent de tipul de alimentaţie, în România se practică pro-filaxia carenţei în vitamina D prin administrarea acesteia fie zilnic (400-800 UI), fie în doze stoss la un interval de 2 luni, între 7 zile şi 18 luni de viaţă; pe toată perioada creşterii în sezonul rece este necesară suplimentarea vitaminei D.

Carenţe de vitamine au fost întâlnite la copiii hrăniţi cu preparate de lapte ai căror componenţi au fost distruşi sau omişi în procesul tehnologic de preparare sau la copiii hrăniţi natural ai căror mame aveau diete dezechilibrate. Mamele cu o dietă vegetariană au laptele carenţat în vitamina B12, mai ales atunci când regimul a fost prelungit în timpul şi înaintea sarcinii. Carenţa de vitamină B12 poate apărea şi la copii alimentaţi natural ai căror mame au anemie pernicioasă.

În perioada neonatală aportul de vitamina K este foarte important, deficienţa acesteia determinând sângerări sau boala hemoragică a nou-născutului. Aceasta se întâlneşte mai frecvent la nou-născuţii alimentaţi natural, pentru că laptele uman conţine doar 15 µg/L vitamină K, în timp ce preparatele de lapte îl conţin într-o cantitate de 4 ori mai mare. Necesarul zilnic este de 1-2 μg/zi. În multe ţări se foloseşte administrarea profilactică de vitamina K.

Suplimentarea cu vitamine şi minerale trebuie prescrisă doar după o atentă evaluare a sugarului şi a dietei acestuia. Sugarii alimentaţi artificial necesită rareori suplimentarea de vitamine. Sugarii alimentaţi natural necesită administrare de vitamina D.

Hipervitaminozele pot apărea prin administrarea de vitamine o perioadă îndelungată de timp. Cel mai frecvent întâlnite sunt:

hipervitaminoza A – manifestată prin anorexie, întârzierea creşterii, hepatosplenomegalie, dureri osoase, creşterea fragilităţii osoase;

hipervitaminoza D – manifestată prin greaţă, diaree, agitaţie, scădere ponderală, poliurie, nicturie, calcificări ale ţesuturilor moi.

Necesar de minerale

Mineralele sunt necesare creşterii şi prevenirii diferitelor afecţiuni. Cu excepţia fierului şi a fluorului, mineralele sunt aduse într-o cantitate adecvată de o dietă echilibrată. Nevoile de săruri minerale sunt mai mari în perioadele de creştere, efort fizic, stări febrile. Pentru sinteza unui gram de proteine în perioadele de creştere sunt necesare 0,3 grame de săruri minerale pe zi.

Sodiul reprezintă principalul cation extracelular. Nevoile de sodiu sunt de 1-2 mEq/kgcorp/zi pentru sugar. Pentru acoperirea acestor nevoi este necesar un aport de 2-3 ori mai mare, respectiv 0,25-0,5 g/zi de sodiu. Aportul de sodiu este asigurat de laptele matern, laptele de vacă (are un conţinut de 3 ori mai mare decât laptele de mamă), legume, fructe, carne, peşte. Excesul de sodiu în

alimentaţia sugarului, prin folosirea laptelui de vacă în primul trimestru de viaţă, produce deshidratare hipernatremică. Senzaţia de sete este mai mare la sugarul alimentat cu lapte de vacă. Plânsul copilului este interpretat drept foame, ceea ce va determina administrarea a încă unui biberon de lapte de vacă. Această practică favorizează obezitatea. La prematurii şi dismaturii alimentaţi cu lapte de vacă, în a 30-a zi de viaţă pot apărea edeme, prin ingestia de sodiu în cantitate mare.

Calciul – aportul recomandat este de 400-800 mg/zi pentru copiii alimentaţi cu lapte de vacă, din această cantitate fiind absorbită doar 25-30%. Sugarii alimentaţi natural reţin 2/3 din cantitatea de calciu ingerată, necesarul de calciu recomandat acestora fiind de 210-500 mg/zi. Deficitul de calciu determină rahitism, tetanie, osteoporoză, mineralizarea deficitară a dinţilor.

Fierul – rezervele de fier sunt suficiente pentru primele 4 luni pentru copiii născuţi la termen, epuizându-se mai rapid la prematuri. Aportul de fier recomandat în primele 6 luni este de 6 mg/zi. Necesarul de fier zilnic este de 8-15 mg/zi la prematuri şi 5-9 mg/zi la sugarul cu greutate normală la naştere. Sugarii alimentaţi natural au risc de anemie la 4-6 luni, depozitele de fier epuizându-se la 6-9 luni. Atât la sugarii alimentaţi natural, cât şi la cei alimentaţi artificial se recomandă administrarea de fier la 4-6 luni. Anemia feriprivă este mai frecventă la sugarii alimentaţi artificial datorită prezenţei unor factori ce inhibă absorbţia acestuia.

Zincul – nou-născutul nu are rezerve de zinc, fiind dependent de alte surse pentru aportul acestuia. Zincul este mai bine absorbit din laptele uman decât din preparatele de lapte. Atât laptele matern, cât şi preparatele de lapte asigură o cantitate suficientă (0,3-0,5 mg/kgcorp).

Necesităţi energetice şi de nutrienţi ale sugarului

	0 -6 luni	6-12 luni
Energie	108 x G (kg)	98 x G (kg)
Proteine	2,2 x G (kg)	1,6 x G (kg)
Vitamina A (µg)	375	375
Vitamina D (µg)	5	5
Vitamina K (µg)	5	10
Vitamina E (mg)	3	5
Vitamina C (mg)	30	35
Tiamina (mg)	0,2	0,3
Riboflavina (mg)	0,3	0,4
Niacina (mg)	2	4
Vitamina B6 (mg)	0,1	4
Acid folic (µg)	65	80
Acid pantotenic (mg)	1,7	1,8
Biotină (µg)	5	6
Colină (mg)	125	126
Calciu (mg)	125	150
PO4 (mg)	100	275
Magneziu (mg)	30	75
Fier (mg)	6	10
Zinc (mg)	5	5
Iod (µg)	40	50
Selenium (µg)	10	15
Fluor (mg)	0,1	0,5

ALIMENTAŢIA NATURALĂ

Prin alimentaţie naturală se înţelege alimentaţia copilului numai cu lapte de mamă în primele 4 luni de viaţă, adică în perioada când alimentaţia copilului este exclusiv lactată.

Laptele matern (uman)

Laptele uman este considerat a fi şi trebuie să reprezinte alimentul ideal al copilului în primele 6 luni de viaţă, fiind specific speciei. Laptele matern se numeşte colostru între zilele 1-6 după naştere, lapte de tranziţie între zilele 6-14 şi devine lapte matur după 14 zile. Alimentaţia la sân trebuie să fie puternic încurajată atât pentru alimentarea nou-născutului la termen, cât şi a prematurului.

Calităţi ale laptelui uman, “aliment ideal”:

prin compoziţia sa biochimică, laptele de mamă este adaptat nevoilor nutritive şi fiziologiei digestive ale nou-născutului şi sugarului - prematur sau la termen;

pentru omologia de specie (mamă/sugar), prin factorii imuno-logici şi tipul de floră intestinală pe care î1 induce, componentele sale imunochimice şi celulare, ca şi cele biochimice, sunt unice şi benefice pentru sugar;

variabilitate şi adaptare permanentă a secreţiei lactate;

alte proprietăţi / efecte: factorii de creştere ai laptelui uman,

efectele contraceptive ale alimentaţiei la sân şi altele;

legăturile senzoriale, afective şi educative care se stabilesc

între mamă şi copil;

raritatea inconvenientelor.

Compoziţia biochimică a laptelui matern este caracterizată printr-o concentraţie crescută de lipide şi lactoză, cazeină scăzută, minerale şi osmolaritate scăzute; astfel laptele matern scade nevoile nutritive ale sugarului şi facilitează asimilarea. Compoziţia laptelui de mamă serveşte drept referinţă pentru calculul nevoilor şi stabilirea formulelor de substituţie pentru sugar.

Indicaţii

Alimentaţia la sân este indicată aproape întotdeauna, când mama poate să-şi asume această responsabilitate, dacă doreşte cu adevărat şi condiţiile psiho-sociale nu-i limitează capacitatea de a o face.

Obstacole în calea alimentaţiei la sân sunt naşterile prin operaţie cezariană sau situaţiile în care nou-născutul necesită terapie intensivă (perfuzie endovenoasă, ventilaţie asistată, oxigenoterapie, foto-terapie etc.).

Motivele pentru care unele mame nu doresc să-şi alimenteze copiii la sân includ:

alimentaţia la sân este considerată dureroasă şi tehnica alimentară dificilă;

antecedente de fisuri mamare, abces etc.;

teama că vor avea sânii prea mari sau că se vor îngraşă (este necesar un aport caloric şi proteic suplimentar pentru alăptat);

dorinţa mamei de a merge la serviciu cât mai curând posibil după naştere.

Toate acestea constituie motive şi percepţii mai mult sau mai puţin subiective, unele nevalide din punct de vedere medical şi care nu pot fi schimbate uşor.

Contraindicaţii

În alimenţia naturală există unele contraindicaţii, temporare sau definitive, din partea mamei sau a copilului.

Contraindicaţii tranzitorii din cauza mamei:

fisuri mamare/mamelonare;

mastite/abces mamar;

tratament antimicrobian: cloramfenicol, tetracicline, sulfamide ş.a.

În această situaţie, alimentaţia la sânul bolnav se opreşte, copilul e alimentat la celălalt sân (sau cu alt lapte) şi se face evacuarea manuală sau mecanică a sânului, până când se reia alimentaţia la sânul afectat.

Din cauza copilului:

icterul laptelui matern (individualizat!).

Contraindicaţii permanente:

Din cauze materne:

maladii viscerale evolutive grave: tuberculoză, hepatită, SIDA, malarie, septicemie, neoplazii/tratamente cu citostatice, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală;

boli neuro-psihice: tulburări psihice grave/psihoza de lactaţie, scleroza în plăci, epilepsie/tratament cu anticonvulsivante;

alte situaţii/boli (nutriţie-metabolism, endocrine etc): diabet zaharat, tireotoxicoza, malnutriţie maternă, o nouă sarcină cu VG peste 20 de săptămâni;

mame purtătoare de AgHBs, dacă viremia este semnificativă;

mame purtătoare de infecţie HIV, adeverită sau presupusă: alimentaţia la sân constituie un risc potenţial pentru copil, dar în acelaşi timp nu poate conferi protecţie faţă de manifestările (conse-cinţele) clinice ale iniecţiei HIV, considerându-se că laptele uman conţine anticorpi specifici anti-HIV.

Cauze legale de copil sunt rare, unele chiar excepţionale:

galactozemie congenitală;

intoleranţă ereditară/primară la lactoză (deficienţă ereditară/primară de lactază);

fenilcetonurie;

absenţa congenitală a formării chilomicronilor.

ALIMENTAŢIA ARTIFICIALĂ

Prin alimentaţie artificială se înţelege alimentarea copilului exclusiv cu lapte de altă specie decât laptele uman în primele 4 luni de viaţă, adică în perioada când copilul este alimentat numai cu lapte. De obicei aceasta se face cu lapte de vacă sau preparate industriale din lapte de vacă, mai rar cu lapte de alte specii.

Laptele de vacă (LV)

Numeroasele probleme existente în alimentaţia cu lapte de vacă fac ca acesta să fie considerat impropriu pentru alimentaţia sugarilor mici şi au impus soluţii pentru rezolvarea acestor neajunsuri.

Probleme bacteriologice. Laptele de vacă are un conţinut microbian crescut (în comparaţie cu laptele uman, practic steril) din cauza condiţiilor de recoltare şi manipulare; el este un mediu de cultură bun pentru E. coli. Nu trebuie omisă, de asemenea, posibilitatea tuberculozei bovine. Soluţiile necesare pentru depăşirea acestor dificultăţi includ: supravegherea sanitar-veterinară a şeptelului,

mulsul şi manipularea în condiţii igienice, pasteurizarea (joasă sau înaltă) şi, mai ales, fierberea completă şi suficientă înainte de administrare (3-5 minute).

Probleme de conservare industrială. Un prim procedeu s-a bazat pe dispersia grăsimilor prin amestecul de lapte cu sirop de zahăr, obţinându-se lapte concentrat-zaharat, foarte bogat în zaharoză, anti-putrefactiv/antidispeptic, constipant. Un al doilea procedeu, cel actual, realizează omogenizarea (= micelizarea) lipidelor prin procedeul fizic al dispersiei şi conservarea laptelui sub formă de lichid (lapte concentrat/ evaporat, nezaharat) sau prin uscare simultană sub vid (lapte în pudră, lapte praf = LP).

Comitetul de Nutriţie al Academiei Americane de Pediatrie recomandă ca laptele de vacă să nu fie dat până la vârsta de 1 an, spre a se evita:

deficienţa de fier, prin aport/absorbţie scăzute, ca şi prin pierderi intestinale (hemoragii oculte) datorate alergenicitaţii LV;

deficienţe nutriţionale diverse (rahitism ş.a.);

deshidratarea, prin încărcare renală crescută cu solviţi;

riscul crescut de a face alergie.

Preparate industriale din lapte de vacă, formule infantile pentru sugarii născuţi la

termen

(Term Infant Formulae)

Din cauza puţinelor contraindicaţii ale alimentaţiei naturale, dar mai ales pentru că unele mame nu pot sau nu vor să alăpteze, au fost realizate formule din LV ca substituenţi ai laptelui de femeie.

Se disting 3 grupe de preparate de lapte destinate sugarilor normali:

lăpturi maternizate = alimente lactate dietetice maternizate/umanizate, formule infantile standard;

lăpturi modificate/adaptate pentru vârsta I-a = alimente dietetice lactate pentru sugar;

lăpturi modificate/adaptate pentru vârsta a II-a = alimente dietetice lactate = „lăpturi de continuare” („laits de suite”, „follow-on/up formulae”).

Primele două categorii răspund exigenţelor de acoperire a nevoilor nutritive ale sugarului normal până la vârsta de 4-6 luni („lăpturi de început”). A 3-a categorie este adaptată sugarului de

peste 4 luni, asigurând nevoile esenţiale în proteine, acizi graşi, Ca, Fe - în cadrul unei alimentaţii diversificate, în care laptele reprezintă aproximativ 50% din aportul energetic.

Este important de menţionat că aceste preparate de lapte sunt nişte alternative intelectual-

industriale, care nu pot înlocui multitudinea caracterelor biologic-adaptative ale laptelui de mamă.

Dacă conţinutul de macronutrienţi poate fi simulat, reproducerea concentraţiei şi a aportului total de

micronutrienţi esenţiali rămâne o loterie; un exemplu în acest sens este enorma variabilitate in compoziţia acizilor graşi din formulele pentru prematuri. Riscurile care rezultă din acestea pot fi neaşteptate, cum ar fi variaţiile colesterolemiei la sugarii alimentaţi cu lăpturi cu diferite proporţii

albumină/cazeină. În plus, nici unul dintre aceste preparate nu poate oferi imunoglobuline şi alţi factori cu rol în apărarea anuinfecţioasă (sunt alternative artificiale, inerte).

Formulele infantile actualmente disponibile, bazate pe laptele de vacă, sunt formule complete; acestea includ, pe lângă preparatele deja descrise, şi formulele de lapte pentru prematuri. De fapt, au fost create două categorii de formule infantile: una pentru sugarii normali si alta pentru sugarii/copiii cu situaţii medicale specifice (aminoacidopatii, malabsorbţie, sugari cu greutate mică la naştere). Aceasta a doua categorie trebuie să separe reglementările produselor pentru sugari de cele ale alimentelor medicale pentru copiii mai mari şi adulţi: această separaţie este necesară atâta timp cât formulele infantile reprezintă sursa nutriţională unică sau majoră, în timp ce alimentele medicale pentru copilul mai mare sau adult asigură de obicei numai o fracţie din dieta zilnică.

Formule de lapte hipo- sau delactozate, cu proteine animale

(Low-lactose/Lactose-free Formulae)

Caracteristici:

Au conţinut scăzut de lactoză (1-2 g/dL) sau sunt complet delactozate (urme de lactoză 0,1 g/dL). Hidraţii de carbon, în medie 7 g/dL, constau, în afara unor cantităţi mici de lactoză din preparatele „low lactose”, în glucoză sau polimeri de glucoză; unele preparate conţin şi zaharoză.

Proteine: 1,2-2 g/dL, asigurând un aport suficient de aminoacizi esenţiali şi cu adaos de taurină; unele preparate au un raport albumină/cazeină = 60/40, ca în laptele matern.

Lipide în medie 3,5 g/dL, cu predominanţa lipidelor vegetale, care asigură un profil de acizi graşi apropiat de cel al laptelui de mamă.

Conţinut de minerale, oligoelemente şi vitamine în acord cu standardele şi recomandările internaţionale; vitamina D este prezentă în cantitate de 400-500 UI/L.

-Valoarea energetică în jurul a 65 kcal/dL.

Indicat în boli sau condiţii asociate cu scăderea sau absenţa activităţii lactazice, repectiv intoleranţa la lactoză (postgastroenterite acute, diarei cronice/sindroame de malabsorbţie, malnutriţie).

Formule bazate pe proteine de soia (Soy-based Formulae)

Cu excepţia proteinelor şi glucidelor, formulele cu proteine din soia au o compoziţie similară cu formulele infantile standard.

Indicaţii:

sunt alimente de elecţie pentru sugarii cu galactozemie, deficienţă de lactoză (intoleranţă la lactoză, rareori primară, de cele mai multe ori secundară: după gastroenterite, în malnutriţie, din alte cauze de leziuni ale mucoasei intestinale - boala celiacă);

intoleranţa la proteinele din laptele de vacă (deşi unii sugari cu astfel de intoleranţă nu cresc cu formule bazate pe soia);

diete vegetariene.

Formule cu proteine hidrolizate din lapte de vacă

(diete elementale/semielementale, hipoalergenice)

Indicaţii (pe cale orală sau enterală):

intoleranţa severă la proteinele laptelui de vacă (asociată frecvent cu intoleranţă secundară la lactoză în bolile diareice acute recidivante ori cronice ale sugarului);

intoleranţa la proteinele din soia;

sindroame de maldigestie/malabsorbţie în nutriţia enterală.

Practica alimentaţiei artificiale

Biberoanele sunt de diferite forme şi mărimi, din plastic sau din sticlă. Pentru nou-născuţi se recomandă biberoane mici. Ele se spală şi se sterilizează prin fierbere („la cald") sau cu soluţii spe-ciale („la rece"); după folosire sunt spălate şi din nou sterilizate, la fiecare masă. Se recomandă să se folosească numai biberoane de sticlă şi nu biberoanele de plastic.

Tetinele trebuie să aibă orificiul nu prea mic, fiindcă atunci copilul oboseşte înainte de a suge suficientă hrană, dar nici prea larg, pentru că laptele curge în jet, copilul suge prea repede şi se poate îneca (risc de aspiraţie). Orificiul tetinei trebuie să fie potrivit, permiţând formarea de picătură

liberă (să picure uşor). Tetina se sterilizează la un loc cu biberoanele, iar când se montează pe biberon nu se va atinge cu mâna interiorul şi nici partea care va intra în gura copilului.

Prepararea laptelui este de preferat să se facă înainte de fiecare masă; dacă se pregăteşte pentru mai multe mese, laptele va fi păstrat la frigider, în biberoane sterilizate şi etanşeizate. Se procedează astfel:

se spală bine mâinile înainte de manipulare;

se va folosi măsura livrată o dată cu cutia (înăuntrul ei):

diluarea se face cu apă fiartă şi răcită la aproximativ 50-60°C; în general se pune o măsură (de 4,5-5 g) la 30 mL apă, deci 3 măsuri la 90 mL, rezultând o concentraţie a laptelui de 13- 15%.

se varsă pudră de lapte în apa fiartă şi răcită din biberon, se agită până se dizolvă bine (cu biberonul închis) şi se răceşte într-un vas cu apă rece: temperatura laptelui de administrat se încearcă prin picurare pe dosul mâinii. Pe cutiile sau pungile cu preparate industriale de lapte se află instrucţiuni clare referitoare la pregătirea biberoanelor şi la prepararea laptelui. După folosire, cutia/punga se închide bine şi se păstrează în loc rece şi uscat, dar nu în frigider.

Tehnica alimentaţiei la biberon

Poziţia copilului este asemănătoare cu cea din alimentaţia la sân ridicat sau semişezând, cu capul pe braţul mamei, niciodată culcat (poziţia culcat la supt se asociază cu incidenţă crescută de otită medie);

Copilul trebuie să fie treaz şi, cum respiraţia este exclusiv nazală în timpul suptului, trebuie sa ne asigurăm de permeabilitatea nazală; la nevoie, se vor face spălaturi cu ser fiziologic şi aspiraţie nazală înainte de supt;

Biberonul trebuie ţinut astfel încât gâtul şi tetina să fie pline cu lapte, fără aer;

Durata mesei: 15-20 de minute, suficientă pentru majoritatea sugarilor. La nou-născut şi sugarul mic suptul este întrerupt de pauze scurte, progresiv mai lungi spre sfârşitul mesei, în timpul cărora copilul poate si trebuie ajutat să eructeze;

Copilul nu va fi forţat să termine laptele din biberon, mai ales dacă adoarme (risc de aspiraţie!). După supt va fi ţinut vertical, cu capul pe umărul mamei (sau în şezut, în poala mamei) şi bătut uşor pe spate pentru eructare, ce poate fi însoţită uneori şi de regurgitare de lapte. După aceasta, sugarul poate fi culcat, iniţial pe stânga, pentru a uşura o eventuală eructare, apoi pe partea dreaptă, pentru a favoriza pasajul piloric al alimentelor (la această vârstă copilul nu trebuie să fie culcat pe

spate; se poate pune şi în poziţie „de securitate", adică în decubit ventral, cu capul flectat lateral şi precauţiuni pentru a se evita asfixierea).

Conduita in alimentaţia artificială

Numărul de biberoane şi volumul de lapte la o masă, recomandate la sugarul normal variază cu gradul de maturare/ vasta gestaţională, vârsta postnatală şi cu unii factori individuali.

Vârstă	Nr. de supturi	Volum/masă

0-7 zile	6-10	30-90 mL

1 săpt.-1 lună	7-8	60-120 mL

1 -3 luni	5-7	120-180 mL

3-6 luni	4-5	180-210 mL

6-9 luni	3-4	210-240 mL

10-12 luni	2-3	210-240 mL

Tabelul 14. Numărul de mese şi cantitatea de lapte/masă recomandate la sugarul normal alimentat artificial.

Alimentaţia artificială la diferite vârste

În mod schematic, se disting 4 perioade: perioada neonatală (îndeosebi primele 15 zile), 1-3 luni, 3-5 luni şi după 5 luni.

La nou-născutul normal, cu greutatea la naştere (Gn) > 2500 g, alimentaţia trebuie să înceapă precoce, în primele 6 ore de viaţă.

în ziua 1-a, primul biberon se va da la 3-4 ore după naştere, cu 10-15 ml apă pură sterilă, ceea ce permite verificarea existenţei unei deglutiţii normale şi minimalizează riscurile unei eventuale căi false; ulterior se dau 15-20 mL lapte (pentru vârsta 1-a), la 3 ore, cu 6-7 biberoane în prima zi de viaţă.

în săptămâna 1 -a de viaţă:

Ziua a 1-a = 6-7 x 15-20 mL

Ziua a 2-a = 6-7 x 30 mL

Ziua a 3-a = 6-7 x 40 mL

Ziua a 4-a = 6-7 x 50 mL

Ziua a 5-a = 6-7 x 60 mL

Ziua a 6-a = 6-7 x 70 mL

Ziua a 7-a = 6-7 x 80 mL

Intervalul între supturi este de 3 ore (variază între 2-4 ore), cu repaus nocturn (exemplu:

orele 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24). În general, în luna 1-a se recomandă să se dea al 7-lea biberon, nocturn.

în săptămâna a 2-a se pot lăsa 6-7 supturi x 80 mL, crescându-se la 90 mL/masă pentru unul sau mai multe biberoane, astfel încât la vârsta de 2 săptămâni sugarul va primi 6-7 mese x 90 mL.

Calculul raţiei alimentare la nou-născut

Pentru primele 15 zile se face după formula Finkelstein:

L = (Z-1) x 70-80

în care:

L = cantitatea de lapte/24 de ore;

Z = vârsta in zile;

70 = pentru nou-născuţii cu GN<3250 g;

80 = pentru nou-născuţii cu GN > 3250 g.

După vârsta de 15 zile se foloseşte formula Apert :

L = G/10 + 250 g

în care:

L = cantitatea de lapte/24 de ore; G = greutatea actuală a copilului.

În perioada 15 zile 3 luni, singurul aliment, necesar şi suficient, este laptele, cantitatea zilnică fiind calculată după regula Apert, şi împărţită la numărul de mese. Aceste cantităţi sunt date cu titlu indicativ, putând fi modificate după apetit şi curba ponderală; acelaşi lucru este valabil si pentru recomandările înscrise de către producător pe cutiile/pungile cu formule industriale de lapte privind numărul zilnic de biberoane şi volumul de lapte pe masă.

Numărul de mese

Între 15 zile şi 2 luni sugarul primeşte 6-7 mese/zi, in medie la 3 ore; copilul nu trebuie trezit pentru masă, ci trebuie urmat ritmul sau/şi respectată nevoia pentru un biberon nocturn. De la 2

luni, copilul trece, cel mai adesea spontan, la 5 mese, adică nu se mai trezeşte pentru unul dintre biberoane; cantitatea zilnică de lapte este împărţită la celelalte biberoane, iar intervalul dintre mese este de 3-4 ore.

În perioada 3-5 luni se poate începe diversificarea la sugarii alimentaţi artificial; numărul de mese este de 5-6 ori/zi, din care 3-4 biberoane de lapte pur.

Laptele rămâne alimentul de bază până la vârsta de 5-6 luni, dar de la 3 luni se poate

începe introducerea de făinoase, folosind făinuri instant, diastazate, de orez, tapioca etc., concepute pentru vârsta 1-a. Doza: 1-2 linguriţe la biberonul de seară, eventual şi la cel de dimineaţă. Introducerea făinoaselor nu este neapărat necesară (mai ales a celor cu gluten!). Avantajele introducerii lor precoce, cel puţin la unii copii: creşte aportul caloric fără să crească prea mult volumul biberonului, iar dacă sunt date seara, permit suprimarea biberonului nocturn. Administrate prea devreme sau in cantităţi prea mari, făinoasele pot cauza tulburări digestive (dispepsia de făinoase) sau obezitate. De reamintit şi faptul că amilazele necesare digestiei făinoaselor cresc la nivelele adulte pe la vârsta de 6 luni.

După 5 luni se trece la diversificarea alimentaţiei şi se folosesc preparate de lapte pentru vârsta a 2-a.

Supravegherea alimentaţiei artificiale

Există mai multe repere pentru aprecierea unei alimentaţii echilibrate:

Curba ponderală: cântărirea săptămânală, ca şi în alimentaţia naturală, este de preferat celei lunare de la consultaţiile de puericultura; când copilul este bolnav (febră, vărsături, diaree), cântărirea se face zilnic sau de mai multe ori pe zi.

Apetitul: în mod normal, copilului îi este foame şi plânge când se apropie ora de masă şi adoarme când apetitul este satisfăcut. Anormale sunt refuzul alimentaţiei sau, dimpotrivă, apetitul permanent (erori alimentare, copil bolnav).

Scaunele: în alimentaţia artificială, copilul are 2-3 scaune/zi, mai consistente şi mai colorate decât în alimentaţia la sân.

Suplimentări în alimentaţia artificială

La naştere, vitamina K1.

În alimentaţia cu formule infantile de lapte, maternizate, adaptate sau speciale, suplimentarea cu vitamina D este necesară, în funcţie de conţinutul în vitamina D al preparatelor, respectiv de aportul zilnic de lapte. Şi în acest caz, suplimentarea cu vitaminele A şi D este necesară pentru sugarii mici sau pentru cei cu malabsorbţie/steatoree. Eventual poate fi necesară şi suplimentarea cu fluor. Toate formulele cu proteine din soia conţin suficient fier, dar unele preparate bazate pe laptele de vacă conţin cantităţi mici de fier.

Alimentaţia cu lapte de vacă sau lapte praf din lapte de vacă integral nemodificat, mai ales în primele 6 luni de viaţă, trebuie suplimentată cu preparate multivitaminice şi minerale, care includ vitamina D şi Fe (precauţii necesare şi în alimentaţia cu lapte de capră).

DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI

Sugarii în primele 4-6 luni de viaţă îşi obţin toate elementele nutritive necesare din lapte, în primul rând din laptele de mamă.

După vârsta de 4-6 luni, pe măsură ce sugarul învaţă să stea şi să îşi întoarcă capul ca răspuns la prea multă sau prea puţină mâncare, pot fi adăugate în alimentaţie cerealele, fructe-piure legume, carne.

Schema de diversificare mai precoce şi modul de prezentare a alimentelor

De la 3 luni, introducerea de făinuri-instant (diastazate): orez, tapioca, 1-2 linguriţe în laptele de seară, eventual şi dimineaţa, adică la 1-2 mese.

Între 3 şi 5 luni începe diversificarea propriu-zisă: fructe, legume.

Fructele crude sau coapte/fierte, mixate, se dau când copilul mănâncă cu linguriţa: mere, banane, pere, caise, piersici. Clasic, se dau mere rase + biscuiţi + 5% zahăr, de la vârsta de 4 luni. Sucul de fructe se poate da înainte, de regulă după vârsta de 1 lună, la început cu biberonul şi mai târziu cu cana; el nu este neapărat necesar, preparatele de lapte au suficientă vitamina C. Există şi preparate industriale de fructe/suc de fructe ± cereale (borcane, cutii).

Legumele (morcovi, fasole verde, tomate, spanac, salată, cartofi): dau la început fierte, mixate complet şi introduse progresiv în biberonul de seară, în loc de preparatul făinos, pentru a obişnui copilul cu gustul. Pe măsură ce supa de legume se îngroaşă (creştem cantitatea de supă, scădem cantitatea de lapte), se administrează cu linguriţa şi se transferă la masa de prânz.

Alternative (ca şi la fructe): supa şi legumele mixate ca o pastă, gătite în casă sau preparate industriale în borcane/cutii, conţinutul putând fi păstrat corespunzător şi consumat în 24-48 ore de la deschiderea lor.

Deci: 1-2 mese diversificate; 4-5 biberoane de lapte (vârsta I-a), sau la sân.

Între 5 şi 9 luni se introduc:

Alimente bogate in proteine: carne de pasăre, gălbenuş de ou. Cantitatea: 30 g carne/zi, respectiv 1 gălbenuş la 2 zile. Preparare: carnea bine fiartă, gălbenuşul fiert tare, fin mixat, amestecate cu legumele; pot fi amestecate şi cu laptele. Administrare: la 1 masă (pana la 1 an), cu linguriţa.

Laptele de folosit: de mamă (în alimentaţia naturală) sau preparate pentru vârsta a II-a în alimentaţia artificială.

Alte elemente de diversificare: unt, iaurt, brânză de vaci.

Numărul de mese = 4 - 5/zi, iar cantitatea pe masă şi pe zi – după apetitul copilului.

Copilul poate bea lichide (apă nezaharată, sterilă) la masă sau imediat după: poate avea dezgust pentru lapte simplu, care i se va da sub alte forme: cu cereale/orez, iaurt etc.

Deci: 4-6 mese/zi, la aproximativ 4 ore, din care 2-3 mese de lapte, restul diversificate.

După 9 luni:

Diversificarea este completă;

Copilul se alimentează în totalitate cu linguriţa, sau i se dă un biberon;

Se poate începe o alimentaţie nemixată, în mici bucăţele;

Laptele de mamă/laptele industrial poate fi înlocuit cu LV integral;

Copilul poate fi lăsat să mănânce singur;

Gusturile copilului sunt schimbătoare în timp; el nu trebuie constrâns dacă refuză anumite alimente, constrângerea putând fi sursă de conflicte şi inapetenţă;

Orice masă fără lapte poate fi urmată de un desert lactat.

Vârsta potrivită şi reguli pentru diversificarea alimentaţiei

Diversificarea tardivă, după vârsta de 6 luni, se recomandă în alimentaţia naturală, cu scopul de a se face un sevraj tardiv şi progresiv.

Adepţii diversificării precoce, de la 3 la 5 luni, recomandă această modalitate în alimentaţia artificială, considerând că analogia între alimentaţia cu lăpturi maternizate sau adaptate şi alimentaţia naturală nu este posibilă, toleranţa pentru aceste lăpturi nefiind întotdeauna bună.

Diversificarea trebuie să se facă respectând nişte reguli precise:

Nu se introduce decât un singur aliment nou, o dată, lăsându-se un interval de 5-7 zile între alimentele noi (cel deja introdus şi cel ce urmează), pentru ca reacţiile la noul aliment să poată fi identificate;

Se începe întotdeauna cu cantităţi mici din noul aliment (exemplu: 30-50 g), care trebuie crescute progresiv şi care se dau înaintea laptelui;

Ordinea introducerii noilor alimente nu este importantă, cronologia propusă fiind adaptată fiecărui copil în parte;

Diversificarea trebuie să ţină cont de gustul copilului: orice modificare a regimului trebuie „propusă" şi nu „impusă"!;

Este importantă supravegherea copilului din cauza riscului de înec sau aspiraţie, în special după introducerea alimentelor neomogene / nonmixate.

Alimente interzise sau de evitat la sugar şi la copilul pănă la 3 ani

Alimente care pot provoca aspiraţie/înec: nuci, alune, fructe cu seminţe, seminţe, porumb fiert, floricele de porumb, cartofi prăjiţi, ţelină, morcovi, peşte cu oase, carne tare, bomboane;

Dulciuri sau alimente care le înlocuiesc pe cele nutritive şi încurajează folosirea dulciurilor: prăjituri, cereale cu zahăr, cozonac, băuturi răcoritoare, băuturi cu arome artificiale de fructe etc.;

Alimente greu de digerat: cârnaţi, şuncă, mâncăruri prăjite sau grase, condimente, miezul întreg de porumb sau seminţe;

Alimente producătoare de alergie: lapte proaspăt (nefiert), albuşul de ou, alune, cacao, ciocolată.

La copiii atopici, următoarele alimente se introduc după vârsta de 1 an: grâul, porumbul, carnea (mai ales cea de porc!), peştele, tomatele, căpşunile ş.a.;

Mierea de albine nu trebuie folosită sub vârsta de 1 an deoarece poate fi contaminată cu spori de

Clostridium botulinum (de folosit zahărul!).

NUTRITIE SI DIETETICA - CURS 2